Предыдущая часть документа
м носитель заболевания и окружающая среда. Роль профессиональной деятельности (категория окружающая среда), в генезисе COPD была признана после публикации в 1984-88 г.г. эпидемиологических данных. В последнее время, на основе результатов исследований, опубликованных в период с 1966 по 1991 г.г., было также подтверждено влияние курения и определенной профессиональной деятельности. Таблица 10.19 суммирует современные представления о многофакторной этиологии COPD.
--------------------------------------------------------------------------------
Таблица 10.19 Факторы риска вовлеченные в COPD
|
Фактор связанный с |
Установленный |
Предполагаемый |
|
Носитель |
Пол |
Атопия |
|
Окружающая среда |
Курение (персонально) |
Курение |
Воспроизведено с разрешения: Becklake et al. 1988.
--------------------------------------------------------------------------------
Развитие хронического бронхита в среде занятых определенной профессиональной деятельностью - потенциальный указатель на значительное влияние на человека присущих данной профессии раздражителей. У рабочих занятых на угледобыче, на добыче железной руды, в сталелитейной и текстильной промышленностях, а также в строительстве и сельском хозяйстве, был зарегистрирован хронический бронхит, значительную роль в возникновении которого сыграла промышленная пыль. В целом более высокая концентрация пыли в окружающей среде связана с большей распространенностью симптомов хронического выделения слизи. Исследования о распространенности заболевания, однако, используют в качестве отправной точки "здорового работника", что приводит к недооценке влияния на здоровье человека вредных паров, газов и пыли на рабочем месте. Более объективные выводы можно сделать, опираясь на данные об уровне заболеваемости COPD (они, однако, не всегда доступны). Среди представителей некоторых профессий уровень заболеваемости хроническим бронхитом высок и составляет от 197-276 заболевших на 10000 человек среди фермеров, до 380 на 10000 человек среди инженерных работников и 724 на 10000 среди шахтеров и задействованных на карьерной выемке породы. Для сравнения, среди работников умственного труда этот показатель составляет 108 заболевших на 10000 человек.
Это соотношение, а также каузативный эффект курения, находятся в соответствии с концепцией, утверждающей, что хронических бронхит представляет собой реакцию на постоянную ингаляцию респираторных раздражителей.
Впервые влияние пыли на легкие, по мнению большинства специалистов, приводит к хроническому неспецифическому воспалению бронхиальной стенки. Этот тип воспалительной реакции был зарегистрирован среди работников, вдыхающих органическую пыль и ее составляющие, например, зерно и эндотоксин (и то и другое приводит к нейтрофильному воспалению). Нельзя исключать роль индивидуальной склонности к таким заболеваниям. Сюда, в числе прочих, относятся такие факторы, как перенесенные респираторные инфекции, эффективность механизмов очищения и с трудом поддающиеся определению генетические факторы, в то время, как табакокурение остается единственным наиболее значимым фактором, способствующим развитию хронического бронхита из категории "окружающая среда".
Связь вредных воздействий на рабочем месте с этиологией эмфиземы до конца не изучена. К ключевым факторам, предположительно, относятся оксид азота, озон и кадмий (по данным экспериментальных наблюдений). Эпидемиологические данные, связанные с определенными профессиями, менее убедительны. Существует также проблема возможной трудности с их получением из-за низкого уровня вредных воздействий на рабочем месте и доминирующего эффекта курения. Это особенно важно в случае так называемой центрационозной эмфиземы. Еще одна разновидность данного заболевания, панацинозная эмфизема, имеет, как полагают, наследственный характер и связана с альфа-антитрипсиновой недостаточностью.
Бронхиолярное и перибронхиолярное воспаление, сопровождается прогрессирующим сужением пораженного сегмента бронхиального дерева (заболевание периферических дыхательных путей или констриктивный бронхиолит), наблюдается при ряде заболеваний, симптомы которых попадают под COPD на различных стадиях ее течения. На рабочем месте болезнь обычно следует за серьезным повреждением легких в результате ингаляции токсичных паров, таких, как диоксид серы, оксиды аммиака, хлора и азота. Однако, эпидемиология констриктивного бронхиолита, связанного с вредными воздействиями на рабочем месте, во многом остается неясной. Вероятно, трудность его идентификации на ранних стадиях обусловлена отсутствием характерных симптомов и ограниченными диагностическими возможностями. Случаи развития болезни после получения производственных травм изучены в большей степени. Если таковые не имели место, болезнь может протекать незамечено, вплоть до появления ярко выраженных симптомов и объективной респираторной недостаточности (т.е. хронического ограничения воздушного потока).
CAL часто встречается у представителей различных профессиональных групп и, как показывают авторитетные исследования, его распространенность среди работников неквалифицированного труда выше, чем среди работников умственного труда. Ввиду комплексного характера этиологии CAL, включая влияние курения и индивидуальные факторы риска, ранние исследования связи хронического ограничения воздушного потока с вредными воздействиями на рабочем месте, не пришли к каким-либо конкретным выводам. Современная эпидемиология, использующая моделирование соотношений "воздействие-реакция", представила данные о взаимосвязи мощности воздушного потока с воздействием минеральной и органической пыли, а также паров и газов.
Последовательные изучения состояния здоровья работников, подверженных воздействию минеральной и органической пыли, паров и газов, показывают наличие связи между функционированием легких и воздействием вредных веществ на рабочем месте. Результаты этих исследований, суммированные в таблице 10.20, доказывают, что пыль оказывает значительное влияние на занятых на добыче угля и железной руды, в асбестоцементной, сталелитейной промышленности, а также и на целлюлозных заводах. В ряде случаев вредное воздействие заключалось в воздействии пыли и паров (таких, как негалоидированные углеводороды, краски, резины или лаки), а также газов (например, диоксид серы или оксиды азота). В соответствии с результатами обширного исследования, опиравшегося на наиболее достоверные и систематически проанализированные статьи по проблеме COPD и вредного влияния пыли можно сделать вывод, что есть вероятность, что 80 из 100 некурящих шахтеров разовьют, по крайней мере, 20% потерю 
после 35 лет работы при средней концентрации пыли 2 
, а в случае некурящих золотодобытчиков риск возрастает в 3 раза.
--------------------------------------------------------------------------------
Таблица 10.20 Потеря вентиляционной функции в связи с профессиональными воздействиями: результаты выборочных
исследований по профессиям в разные годы в разных странах
|
Страна (год) |
Субъекты воздействий |
Использованные тесты |
Годовая функциональная потеря* | |||
|
|
|
|
NE |
E |
NS |
S |
|
Великобритания (1982) |
1677 угольных шахтеров |
FEV мл |
37 |
41 (средн.) |
37 |
48 |
|
США (1985) |
1072 угольных шахтеров |
FEV мл |
40 |
47 |
40 |
49 |
|
Италия (1984) |
65 - работа с асбоцементом |
FEV мл |
9 |
49 |
Не дано |
Не дано |
|
Швеция (1985) |
70 - работа с асбоцементом |
FEV% |
4.2 |
9.2 |
3.7 |
9.4 |
|
Франция (1986) |
871 работник железных рудников |
FEV% |
6 |
8 |
5 |
7 |
|
Франция (1979) |
159 рабочих металлургических заводов |
FEV% |
0.6 |
7.4 |
Не дано |
Не дано |
|
Канада (1984) |
179 шахтеров и сталеваров |
FEV/FVC% |
1.6 |
3.1 |
2.0 |
3.4 |
|
Франция (1982) |
556 рабочих фабрик |
FEV мл |
42 |
50 |
40 |
48 |
|
Финляндия (1982) |
659 рабочих целлюлозных заводов |
FEV мл |
Нет эффектов |
Нет эффектов |
37 |
49 |
|
Канада (1987) |
972 шахтера и сталевара |
FEV мл |
|
69 (обжиговая печь) |
41 |
54 |
* Таблица показывает среднюю годовую легочную функциональную потерю подвергшихся воздействию (E) в сравнении с не повергшимися воздействию (NE), и курильщиков (S) в сравнении с некурящими (NS). Независимые эффекты от курения (S) и/или от воздействия (E), как показано в таблице являются значительными в анализе проведенном авторами во всех исследованиях за исключением исследования проведенного в Финляндии.
Модифицирована с разрешения: Becklake 1989.
--------------------------------------------------------------------------------
Избранные исследования работников, по роду деятельности связанных с зерном, указывают на эффект воздействия органической пыли, приводящего к последовательным изменениям в работе легких. Несмотря на ограниченное количество, а также на недостаток дальнейших исследований, эти результаты указывают на независимую связь курения с ежегодной потерей в работе легких (непосредственное воздействие зерновой пыли).
Следующая часть документа