go_up.gif Предыдущая часть документа

     
     В то время как факторы избыточного риска развития рака могут быть получены для подвергающихся воздействию асбеста групп населения, в каждом конкретном случае это сделать невозможно. Очевидно, воздействие асбеста является более вероятной и правдоподобной причиной для индивидуумов с асбестозом, которые никогда не курили, чем для курильщиков без асбестоза. Эта вероятность не может быть удовлетворительно смоделирована. Измерения количества волокон в легких могут дополнять осторожные клинические оценки, но каждый случай должен быть рассмотрен отдельно (Becklake 1994).
     
Злокачественная мезотелиома
     
Патология, диагностика, проявление и клинические симптомы
Злокачественные мезотелиомы развиваются в серозных полостях тела. Приблизительно две трети их возникает в плевре, около одной пятой в брюшине, в то время как перикард и tunica vaginalis затрагиваются гораздо реже (McDonald and McDonald in Lidell and Miller 1991). Поскольку клетки мезотелиомы являются плюрипотентными, гистологические признаки мезотелиальных опухолей могут изменяться; в большинстве случаев эпителиальная, саркоматозная и смешанная формы составляют примерно 50, 30 и 10% случаев соответственно. Диагностика этой редкой опухоли представляет трудности даже для опытного врача, и патологи часто подтверждают только небольшой процент случаев, меньше 50% опухолей, представленных на анализ. Для того, чтобы помочь в дифференциации злокачественной мезотелиомы от основных альтернативных клинических диагнозов, т. е. вторичного рака или реактивной мезотелиальной гиперплазии, были разработаны различные цитологические и иммуногистохимические методы; этот вопрос остается активной областью исследования, в которой ожидания высоки, но результаты пока неубедительны (Jaurand, Bignon and Brochard 1993). По этим причинам отбор случаев для эпидемиологических исследований затруднен и - даже если он основан на классификации видов рака - может быть неполон. Кроме того, для гарантии сравнимости критериев регистрации необходимо подтверждение групп экспертов, использующих точно установленные патологические критерии.
     
Клинические симптомы
Наиболее распространенный признак - боль. При плевральных опухолях она возникает в груди и/или в плечах и может быть сильной. Далее возникает одышка, обусловленная плевральными выпотами и/или прогрессирующим охватом легкого опухолью, и потеря веса. При перитонеальной опухоли боль в животе обычно сопровождается вздутием. Проявления опухоли изображены на рисунке 10.23. Клиническое течение обычно скоротечно, и среднее время жизни - шесть месяцев в 1973 году и восемь месяцев в 1993 году - мало изменилось за последние два десятилетия, несмотря на повышенное внимание общественности и медиков, что часто приводит к ранней диагностике, несмотря на прогресс диагностических методов и увеличение количества способов лечения рака.
     

--------------------------------------------------------------------------------
     

Рис. 10.23 Злокачественная мезотелиома




     

--------------------------------------------------------------------------------

     
     Эпидемиология
За 15 лет, которые последовали за сообщением 1960 года о ряде случаев мезотелиомы на северо-западе Капской области в Южной Африке (Wagner 1996), международное подтверждение связи с воздействием асбеста пришло из отчетов о подобных случаях из Европы (Великобритания, Франция, Германия, Голландия), Соединенных Штатов (Иллинойс, Пенсильвания и Нью-Джерси) и Австралии, а также из результатов контрольных исследований в Великобритании (4 города), Европе (Италия, Швеция, Голландия), Соединенных Штатах и Канаде. Полученные данные отличались в 2-9 раз. В Европе, в частности, выявилась сильная связь с судостроением. Кроме того, анализ пропорциональной смертности у связанных с асбестом групп населения выявил, что уровень риска связан с типом волокон и производственным процессом; число случаев мезотелиомы составляло 0,3% при добыче хризотила и 1% при его переработке против 3,4% при добыче и обработке амфибола и 8,6 % при воздействии смеси волокон, использовавшихся для изоляции (McDonald and McDonald in Liddell and Miller 1991). Подобная зависимость от типа волокон обнаруживается при анализе смертности, которая - учитывая короткую продолжительность жизни для этих опухолей - достаточно адекватно отражает их распространенность. Эти исследования выявили также более длинный латентный период для хризотила по сравнению с амфиболом.
     
Географическое распределение было получено при помощи разработанного в Канаде коэффициента, учитывающего возраст и пол и позволяющего оценить ожидаемую величину (McDonald and McDonald in Liddell and Miller 1991); относительные коэффициенты (отношение, фактически наблюдаемых величин к ожидаемым) составляли 0,8 для Соединенных Штатов (1972), 1,1 для Швеции (с 1958 до 1967), 1,3 для Финляндии (с 1965 до 1969), 1,7 для Великобритании (с 1967 до 1968), и 2,1 для Нидерландов (с 1969 до 1971). В то время как технические факторы, включая достоверность, очевидно, могут вносить вклад в зарегистрированные отклонения, результаты отражают большую величину коэффициентов в Европе чем в Северной Америке.
     
Обусловленные временными тенденциями и полом различия в распространенности мезотелиомы использовались как мера влияния асбеста на здоровье населения. Наименьшая оценка общего количества случаев заболевания у мужчин и женщин в 1950 году в развитых странах составляла около 1,0 на миллион (McDonald and McDonald in Jaurand and Bignon 1993). Впоследствии распространенность заболевания устойчиво росла как среди мужчин, так и среди женщин. Например, количество случаев мезотелиомы у мужчин и женщин в расчете на 1 миллион населения составляло соответственно 11,0 и менее 2,0 в Соединенных Штатах в 1982, 14,7 и 7,0 в Дании в 1975-80, 15.3 и 3,2 в Великобритании в 1980-83 и 20,9 и 3,6 в Нидерландах в 1978-87. Более высокие значения для мужчин и женщин - правда, при исключении из рассмотрения молодых людей - были получены для стран, где ведется добыча крокидолита: 28,9 и 4,7 соответственно в Австралии (возраст более 20 лет) в 1986 и 32,9 и 8,9 соответственно в Южной Африке среди белых (возрасте более 15 лет) в 1988 (Health Effects Institute-Asbestos Research 1991). Повышенные значения у мужчин, вероятно, отражают, производственный фактор, и если это так, то они выравниваются или уменьшаются в пределах 20 или 30-летнего "инкубационного" периода, последовавшего за введением в большинстве развитых стран в 70-х годах мер охраны труда и контроля за уровнем асбестовой пыли. В тех странах, где заболеваемость женщин растет, это может отражать их увеличивающуюся занятость на производствах с повышенным уровнем риска или растущее загрязнение воздуха улиц и помещений в городах (McDonald 1985).
     

Этиология
Совершенно очевидно, что факторы внешней среды - основные детерминанты риска развития мезотелиомы, причем наиболее важным из них является воздействие асбеста, хотя случаи семейных заболеваний привлекают внимание к потенциалу генетического фактора. Было установлено, что все типы асбестовых волокон влияют на развитие мезотелиомы, включая антофиллит, о чем впервые было сообщено в Финляндии (Meurman, Pukkala and Hakama 1994). Тем не менее, имеются убедительные доказательства, основанные на групповых исследованиях уровня смертности и измерениях количества волокон в легких, что уровень риска выше для амфиболов или смесей хризотила и амфиболов, чем для хризотила. Кроме того, существуют различия между рабочими местами для одного типа волокна и одних и тех же уровней воздействия; этот факт пока остается без объяснения, хотя наиболее вероятной причиной является разница в размере волокон.
     
Роль тремолита была предметом широкой дискуссии, начало которой положили доказательства его биологической стойкости в тканях легкого, как животных, так и человека, по сравнению с хризотилом. Вероятная гипотеза заключается в том, что многие короткие волокна попадают в периферийные дыхательные пути и оседают там, а альвеолы очищают их к субплевральным лимфатическим сосудам, где они собираются; их потенциальная способность вызывать мезотелиому зависит от биологической стойкости при контакте с поверхностью плевры (Lippmann 1995). У людей мезотелиома менее распространена среди групп населения, подвергавшихся воздействию хризотила с относительно низким содержанием тремолита (например, на шахтах Зимбабве), по сравнению с теми, кто имел дело загрязненным хризотилом (например, в Квебеке), и эти данные подтверждаются экспериментами на животных (Lippmann 1995). Кроме того, при многомерном анализе содержания волокон в канадском исследовании распространенности мезотелиомы (McDonald et al. 1989) полученные результаты дают основание предположить, что большинство - если не все - случаев мезотелиомы можно объяснить присутствием тремолита. И, наконец, недавний анализ уровня смертности среди 10000 квебекских рабочих, занятых на добыче и дроблении хризотила и родившихся между 1890 и 1920 годом (McDonald and McDonald 1995), поддерживает это предположение: из почти 7300 смертных случаев 37 смертных случаев, обусловленных мезотелиомой, были сконцентрированы в некоторых шахтах в районе Тетфолда, хотя количество волокон хризотила в легких 88 рабочих этих шахт не отличался уровня, зарегистрированного у других шахтеров, а разница заключалась только в количестве тремолита (McDonald et al. 1993).
     
Так называемая проблема тремолита является, возможно, наиболее важной из обсуждаемых в настоящее время научных проблем, а также имеет значение для здравоохранения. Следует также отметить тот факт, что во всех выборках и сферах исследования определенная часть случаев не связывается с воздействием асбеста, и что только в некоторых из них анализ содержания волокон в легких указывал на предшествовавший контакт, обусловленный окружающей средой или производством. Развитие мезотелиомы могло быть результатом воздействия и других производственных процессов, например добычи талька, вермикулита и, возможно, слюды, но в этих случаях в руде содержался тремолит или другие волокна (Bignon, Peto and Saracci 1989). Открытый поиск других воздействий, производственных или непроизводственных, других волокон, неорганических и органических, а также прочих агентов, которые могут быть связаны с образованием мезотелиомы, должен продолжиться.
     

Другие связанные асбестом заболевания
     
Хронические заболевания дыхательных путей
Обычно в эту группу включают хронический бронхит и хроническую обструкцию легких (COPD), которые могут быть диагностированы клинически, а также эмфизем

 go_down.gif Следующая часть документа