go_up.gif Предыдущая часть документа


Симптомы, проявляющиеся при профессиональной БА, подобны симптомам бронхиальной астмы непрофессионального генеза. Для БА характерны хрипы, кашель, сдавливание груди и одышка. Иногда у пациентов наблюдается приступы кашля или ночная астма. Профессиональная БА может иметь тяжелые формы и привести к потере трудоспособности и даже к смерти. Приступы удушья появляются под воздействием производственных аллергенов, поэтому для поставки диагноза необходимо установить вид аллергена, присутствующего в производственной среде на момент возникновения астматического приступа. При WAA, производственные аллергены значительно повышают частоту и/или тяжесть симптомов уже существующего заболевания.
     
Некоторые особенности истории болезни могут говорить о наличии бронхиальной астмы, возникшей под влиянием производственных факторов (Chan-Yeung 1995). Симптомы, часто обостряющиеся во время работы и вечером после работы, ослабляются во время выходных и возобновляются при возвращении на работу. Симптомы могут обостряться к концу рабочей недели. Пациент может заметить, что определенная вид деятельности или определенные вещества, присутствующие в производственной среде, вызывают многочисленные симптомы. Возникающее на работе раздражение глаз или ринит может быть связан с астматическими симптомами. Такой типичный набор симптомов может присутствовать только на начальных стадиях профессиональной БА. Частичное или полное исчезновение симптомов во время выходных или отпуска типично для начальных стадий профессиональной БА, но при повторяющихся воздействиях производственного аллергена время, необходимое для выздоровления увеличивается, либо симптомы могут не исчезать вообще. Большинство пациентов с диагнозом профессиональной БА, которые больше не имеют контакта с производственным аллергеном, продолжают периодически страдать от приступов бронхиальной астмы даже спустя годы после того, как воздействие прекратилось, характеризуются стойкой потерей трудоспособности. Продолжающийся контакт и производственным аллергеном приводит к усугублению заболевания. Короткая продолжительность приступов и умеренная тяжесть течения на момент прекращения контакта с аллергеном - хорошие прогностические признаки, уменьшающие вероятность развития хронической бронхиальной астмы.
     

Для профессиональной БА были описаны некоторые временные модели появления приступов. Ранние приступа удушья обычно появляются менее, чем через час после начала работы или появления специфического производственного аллергена, вызывающего астму. Поздние приступы появляются через 4-6 часов после начала воздействия производственного аллергена и могут продолжаться от 24 до 48 часов. Сочетание этих двух моделей наблюдается при одновременном появлении астматических приступов с неожиданным их прекращением, разделяющих ранние и более поздние реакции, либо при непрекращающихся астматических приступах с неисчезающими между приступами симптомами. За некоторым исключением ранние реакции чаще всего являются IgE опосредованными, а поздние - IgE независимыми.
     
Возросший показатель NBR, обычно измеряемый метахолиновой либо гистаминной провокацией, считается главной характеристикой производственной астмы. Течение времени и степень NBR могут оказаться полезными при диагностике и лечении. Показатель NBR может понизиться через несколько недель после того, как воздействие прекратилось, хотя нетипичные показатели NBR обычно сохраняются в течение месяцев или даже лет после того, как воздействие прекратилось. У лиц, имеющих профессиональную БА, показатель NBR обычно не меняется в зависимости от воздействия и/или тяжести симптомов.

Выявление и диагностика заболевания
Важно точно диагностировать профессиональную БА, имея ввиду негативные последствия, как неполной диагностики, так и избыточной диагностики. Своевременное выявление, идентификация и контроль производственных факторов, вызывающих профессиональную БА, повышает возможность профилактики для имеющих риск развития профессиональной БА или полной ликвидации симптомов у рабочих, уже страдающих профессиональной БА. Такое первичная профилактика может значительно снизить высокие экономические и человеческие затраты на лечение хронических форм астмы, приводящих к потере трудоспособности. И наоборот, поскольку поставленный диагноз профессиональной БА может требовать смену трудовой деятельности, либо применения на рабочем месте дорогостоящих средств защиты, необходимо точно отличать профессиональную БА от бронхиальной астмы, вызванной непроизводственными факторами. Это предотвратит ненужные социальные и финансовые затраты как со стороны работодателя, так и со стороны рабочих.
     
Было предложено несколько определений профессиональной БА, соответствующих различным условиям. Определения, подходящие для медицинского наблюдения за рабочим (Hoffman et al. 1990), иногда неприменимы для клинических целей или для целей компенсации. Придя к общему мнению, исследователи определили профессиональную БА как “заболевание, характеризующееся наличием различных степеней ограничения воздушного потока и/или повышенной реакцией дыхательных путей на факторы и условия, существующие в определенной производственной среде, а не на раздражители, находящиеся за ее пределами” (Bernstein et al. 1993). Данное определение было введено в употребление в качестве медицинского определения медицинского случая заболевания, кратко изложенного в таблице 10.6 (Chan-Yeung 1995).
     

--------------------------------------------------------------------------------
     

Таблица 10.6 Определение ACCP для медицинского случая профессиональной астмы


Критерии для диагностики профессиональной астмы1 (требуются все 4, A-D):

(A)     Врачебная диагностика астмы и/или наличие физиологического свидетельства   гиперчувствительности дыхательных
          путей
(B)     Профессиональное воздействие предшествовало появлению астматических симптомов*
(C)     Связь между симптомами астмы и работой
(D)     Воздействие и/или физиологическое подтверждение связи астмы с  рабочей средой (Диагноз OA требует выполнения
          одного и более шагов  из D2-D5, подозрение на OA требует выполнения   только шага D1)
     (1)     Заявлено о профессиональном воздействии агента вызвавшего OA
     (2)     Связанные с работой изменения в и/или PEF
     (3)     Связанные с работой изменения в серийном тестировании на предмет выявления  неспецифической бронхиальной
               чувствительности (например, Метилхолиновый Провоцирующий  Тест)
     (4)     Позитивный специфический бронхиальный провоцирующий тест
     (5)     Начало астмы с явной связью с симптоматическим воздействием
                ингалированного раздражителя в условиях рабочей среды (обычно RADS)

Критерии для диагностики RADS (должна соответствовать всем семи):

     (1)     Задокументированное отсутствие в прошлом жалоб с подозрением на астму
     (2)     Вспышка симптомов после единственного воздействия либо несчастного случая
     (3)     Воздействие присутствующих в высоких концентрациях газа, дыма, пара или пыли, обладающих  свойствами раздражителя
     (4)     Начало симптомов в течение 24 часов после воздействия с продолжением, по крайней мере, в   течение 3х месяцев
     (5)     Симптомы согласуются с астмой: кашель, хрипы, одышка
     (6)     Присутствие обструкции воздушного потока выявленной при помощи тестов легочной функции  и/или присутствие  
               неспецифической бронхиальной гиперчувствительности   (тестирование должно быть проведено сразу после воздействия)
     (7)     Другие легочные заболевания исключены

Критерии диагностики отягченной профессиональной деятельностью астмы (WAA):

     (1)     Соответствует критериям A и C ACCP Medical Case Definition of OA
     (2)     Наличие в прошлом астмы или истории астматических симптомов, (с активными  симптомами в течение года до начала
               работы либо рассматриваемого воздействия)
     (3)     Явное усиление симптомов либо потребностей в лекарственных препаратах, или описание  связанных с работой
               изменений в или после трудоустройства или начала  рассматриваемого воздействия

* Определение случая требует соответствия критериям A, C и любой из D1-D5 может быть полезным в исследованиях на предмет выявления OA, WAA и RADS.
     
Источник: Chan-Yeung 1995.

     

--------------------------------------------------------------------------------

     
     Тщательное клиническое исследование и выявление профессиональной БА может занимать много времени, быть дорогостоящим и сложным. Для этого может потребоваться проведение диагностических экспериментов, заключающихся в удалении сотрудника с работы и его возврате на рабочее место, и часто требуется тщательное составление диаграммы измерений серии максимально возможных выдохов  (PEF) пациента. Многие врачи не всегда располагают некоторыми инструментами клинического исследования (такими как специфические бронхиальные провокации или, например, последовательное количественное тестирование на NBR, например). Другие компоненты иногда просто недоступны (например, пациент больше не работает, отсутствие диагностических ресурсов, наличие неправильных результатов измерений PEF). Вероятность повышения диагностической точности возрастает при тщательном проведении клинических исследований. Для каждого отдельного пациента, при принятии решений относительно размеров медицинского исследования необходимо сравнить затраты на проведение исследования с клиническими, социальными, финансовыми затратами и затратами здравоохранения, если диагноз был поставлен неверно или профессиональная БА не была обнаружена совсем.

go_down.gif Следующая часть документа