Предыдущая часть документа
В дополнение к информации о дате обнаружения потери слуха (если таковая имеется) и ее развитии с учетом любой слуховой асимметрии, должно быть проведено медицинское анкетирование для выявления информации о возрасте пациента, наследственном анамнезе, применении ототоксичных препаратов или воздействии других ототоксичных химикатов, присутствии звона в ушах (жужжащих, свистящих или звенящих звуков в одном или обоих ушах), случаях головокружений или любых проблем, связанных с поддержанием равновесия и любых случаях инфекционных заболеваний уха, сопровождающихся болями или выделениями из наружного слухового прохода. Важное значение имеет детальная, исчерпывающая информация обо всех воздействиях высоких уровней звука (заметьте, что для дилетанта не все звуки являются “шумом”) на настоящем и предыдущих рабочих местах, а также вне работы. Ряд эпизодов, связанных с TTS, могли бы подтвердить предыдущее неблагоприятное воздействие шума.
Медицинский осмотр может включать оценку функции других черепных нервов, тестирование равновесия и офтальмоскопию для выявления любых свидетельств увеличения черепного давления. Визуальный осмотр наружного слухового прохода может обнаружить любые физические воздействия на ушную серу и, после ее тщательного удаления (без применения острых предметов!), любые свидетельства образования рубцов или перфорации барабанной перепонки. Очень приблизительно можно определить потерю слуха посредством тестирования способности пациента повторять за обследующим слова и фразы, произносимые тихо, либо посредством шепота в тот момент, когда обследуемый находится вне его поля зрения. Тест Weber (помещение вибрирующего камертона по центру лба с целью определения "слышимости" этого звука одним из ушей либо обоими) и pitch-pipe тест Rinnй (размещение вибрирующего камертона на сосцевидном отростке уха до тех пор, пока пациент больше не сможет слышать звук, и затем быстрое перенесение камертона в место рядом с ушным проходом; обычно звук, передаваемый через воздух, может быть слышим дольше, чем передаваемый через кость) позволят классифицировать потерю слуха как трансмиссионную либо нейросенсорную.
Аудиограмма является стандартным тестом для обнаружения и оценки потери слуха. Для некоторых пациентов может потребоваться проведение в дополнение к аудиограммам специальных исследований. Они включают: проведение тимпанометрии, тесты на различение слов, оценка рефлекса затухания, электрофизические исследования (электрокохлеограмма, потенциалы, вызываемые посредством звука) и радиологические исследования (обычный рентген черепа, дополненный сканограммой CAT, MRI).
Аудиометрия
Этот ключевой элемент медицинского осмотра требует применения устройства, известного в качестве аудиометра, для определения слухового порога индивидуума для чистого тона частотой 250-8,000 Гц и уровней звука между - 10 дБ (слуховой порог неповрежденных ушей) и 110 дБ (максимальное повреждение). Для устранения последствий TTS испытуемые в течение 16 часов перед осмотром не должны подвергаться воздействию шума. Воздушную проводимость измеряют при помощи наушников, в то время как костную проводимость измеряют при помощи вибратора, который прикладывается к черепу в точке расположенной позади уха. Слуховые данные каждого уха оценивают отдельно, после чего результаты проверки наносят на аудиограмму (рисунок 11.3). Порог разборчивости, т.е. сила звука, при которой речь становится разборчивой, определяется посредством дополнительного теста, известного под названием голосовая аудиометрия, которая основана на способности понимать слова, состоящие из двух слогов равной интенсивности (например, пастух, обед и т.п.).
Сравнение воздушной и костной проводимости позволяет классифицировать потерю слуха как трансмиссионную (затрагивающую наружный слуховой проход или среднее ухо) или нейросенсорную (затрагивающую внутренне ухо, либо преддверно-улитковый нерв) (рисунок 11.3 и рисунок 11.4). Аудиограмма, наблюдаемая в случаях потери слуха под воздействием шума, характеризуется началом потери слуха при 4,000 Гц, при этом на аудиограмме это отражается в виде провала (рисунок 11.3). По мере того, как воздействие чрезмерных уровней шума продолжается, поражение поступательно распространяется на соседние частоты, что отражается на графике расширением провала, который захватывает области, начинающиеся примерно с 3,000 Гц, т.е. на частотах, существенных для понимания речи. Потеря слуха вследствие воздействия шума обычно носит двусторонний характер и похожим образом отражается на обоих ушах, то есть разница в восприятии звука между двумя ушами не превышает 15 дБ при 500 Гц, 1,000 Гц и 2,000 Гц, и 30 дБ - при 3,000 Гц, 4,000 Гц и 6,000 Гц. Асимметричное повреждение может, однако, иметь место в случаях неравномерного воздействия, например, у стрелков, у которых потеря слуха обычно выше в ухе с противоположной стороны от куркового пальца (левое ухо у правши). В случаях потери слуха, не связанных с воздействием шума, аудиограмма лишена характерного провала на отметке в 4,000 Гц (рисунок 11.4).
--------------------------------------------------------------------------------
Рис. 11.4 Примеры аудиограмм правого уха. Кружки обозначают потерю слуха для звуков передаваемых через воздух, символ
“<“ - для звуков передаваемых через кость
--------------------------------------------------------------------------------
Имеются два типа аудиометрического обследования: отбор и диагностика. Аудиограмма отбора применяется для быстрой оценки групп индивидуумов на рабочем месте, в школах или в других общественных заведениях для выделения лиц, которые, на первый взгляд, могут иметь некоторое расстройство слуха. Часто применяются электронные аудиометры, которые дают возможность проводить самотестирование. Также необходимо отметить, что обычно аудиограммы отбора получаются в условиях тихого помещения, но совсем не обязательно в условиях звуконепроницаемой и защищенной от вибрации камеры. Последняя считается необходимым условием проведения диагностической аудиометрии, которая предназначена для оценки потери слуха, производимой с точностью и аккуратностью. Диагностическая проверка выполняется специально подготовленными аудиологами (при некоторых обстоятельствах может потребоваться наличие формального удостоверения компетентности аудиолога). Точность обоих типов аудиометрии зависит от периодического тестирования и аттестации используемого оборудования.
Во многих административных округах индивидуумы, страдающие от профессиональной потери слуха вследствие воздействия шума, имеют право на льготы, предполагаемые системой компенсации рабочим. Соответственно, многие работодатели включают аудиометрию в медицинский осмотр при приеме на работу для того, чтобы выявить любые формы потери слуха у работников, ответственность за которые несет предыдущий работодатель, либо которые носят непрофессиональный характер.
Слуховые пороги поступательно увеличиваются с увеличением возраста, при этом в большей степени затрагиваются более высокие частоты (рисунок 11.3). Характерный для аудиограмм, связанных с потерей слуха под воздействием шума, провал на отметке 4,000 Гц при данной форме потери слуха не наблюдается.
Вычисления для оценки потери слуха
В Соединенных Штатах наиболее широко применяющейся формулой для вычисления функционального ограничения, связанного с потерей слуха, является формула, предложенная в 1979г. American Academy of Otolaryngology (AAO) и адаптированная American Medical Association. Она основана на средних величинах, полученных при 500 Гц, 1,000 Гц, 2,000 и 3,000 Гц (таблица 11.1), при этом нижний предел для функционального ограничения установлен на отметке в 25 дБ.
--------------------------------------------------------------------------------
Таблица 11.1 Типовые расчеты функциональных потерь на основе аудиограммы
|
|
Частота | ||||||
|
|
500 |
1,000 |
2,000 |
3,000 |
4,000 |
6,000 |
8,000 |
|
Правое ухо (дБ) |
25 |
35 |
35 |
45 |
50 |
60 |
45 |
|
Левое ухо (дБ) |
25 |
35 |
40 |
50 |
60 |
70 |
50 |
|
Односторонняя потеря |
|
Процент односторонней потери = (среднее при 500, 1,000, 2,000 и 3,000 Гц) |
|
Пример: |
|
Двусторонняя потеря |
|
Процент двусторонней потери = {(процент односторонней потери более сильного уха x 5) + (процент односторонней потери более слабого уха)}/6 |
|
Пример: {(15 x 5) + 18.8}/6 = 15.6 (процентов) |
Источник: Rees and Duckert 1994.
--------------------------------------------------------------------------------
Пресбиакузис
Пресбиакузис или старческая тугоухость обычно начинается в возрасте около 40 лет и постепенно прогрессирует с возрастом. Это заболевание обычно носит двусторонний характер. Характерный провал на отметке 4,000 Гц для аудиограмм, связанных с потерей слуха под воздействием шума, при пресбиокузисе не наблюдается. Однако фактор старения может оказывать воздействие в случаях расстройств слуха под воздействием шума.
Лечение
Первой и наиболее существенной частью лечения являются усилия, направленные на избежание любого дальнейшего воздействия потенциально вредных уровней шума (см. “Профилактика” ниже). Считается, что при удалении источника шумового воздействия нет необходимости ожидать дальнейшего ухудшения слуха, за исключением обычных расстройств, обусловленных возрастом.
В то время как потеря проводимости, например, вследствие острого травматического повреждения от воздействия шума, может быть ликвидирована посредством лечения, либо операции, хроническая потеря слуха под воздействием шума не поддается лечению. Применение слухового аппарата является единственным возможным "лекарством", которое прописывается только в тех случаях, когда поражение затрагивает критические для понимания речи частоты (от 500 до 3,000 Гц). Однако, применение других видов поддержки, например чтение по губам и звуковые усилители (например, установленные на телефонах), также является возможным.
Профилактика
Поскольку потеря слуха под воздействием шума носит постоянный характер, необходимо принимать все возможные меры для снижения шумового воздействия. Они включают снижение шума от источников (применение более "тихих" машин и оборудования, либо применение звуконепроницаемой обшивки), или применение индивидуальных защитных устройств типа ушных пробок или защитных резиновых колец. Если акцент делается на последние, необходимо удостовериться в том, что производитель гарантирует эффективность защиты, и следить за тем, чтобы рабочие правильно и постоянно использовали данное защитное оборудование.
Для защиты максимального количества людей от потери слуха из-за воздействия шума, в качестве максимального допустимого предела профессионального воздействия шума была установлена граница в 85 дБ (A). Однако, так как имеет место большое количество индивидуальных различий чувствительности к уровням звука, работодателям предписывается предпринимать энергичные усилия для того, чтобы поддерживать шумовые воздействия на уровне, намного ниже верхней границы. Периодическая аудиометрия должна стать частью регулярного медицинского осмотра для того, чтобы любое неблагоприятное воздействие шума обнаруживалось на самой ранней стадии развития заболевания.