go_up.gif Предыдущая часть документа

Положение шеи
Длительное сгибание, растяжение, наклон вбок и поворот шеи вызывают мышечную усталость и могут привести к хроническому повреждению мышц и дегенеративным изменениям шейного отдела позвоночника. Усилие мышц, которое требуется, чтобы удержать вес головы при сгибании шеи вперед, увеличивается с углом наклона, как показано на рис. 6.15. При продолжительной работе обычно возникает усталость и боль в согнутой шее. Когда голова наклонена вперед до предела, основная нагрузка перемещается с мышц на связки и суставные капсулы позвонков шейного отдела. Подсчитано, что если весь шейный отдел позвоночника наклонен максимально вперед, боковое давление, оказываемое головой и шеей на диск между седьмым шейным и первым грудным позвонком, возрастает в 3,6 раза. Такая поза вызывает боль через 15 минут, и из-за появления очень сильной боли, обычно, необходимо принять нормальную позу через 15 - 60 минут. Рабочая поза, при которой шея наклонена вперед в течение несколько часов, характерна при проведении операций по сборке, работе с телемониторами, при упаковке и проверке продукции и свидетельствует о плохой организации рабочего места. Такая рабочая поза часто является необходимой при работе руками, не поднимая их, с одновременным зрительным контролем. Обзор механизмов, приводящих от мышечной усталости к травме, представлен в статье “Мышцы”.
     

--------------------------------------------------------------------------------
     

Рис. 6.15 Процент максимальной силы выпрямления шеи, необходимой при увеличении угла наклона шеи
     


     

--------------------------------------------------------------------------------

     
     Растяжение мышц шеи в течение длительного времени, например, работа с поднятой головой на стройке, может быть очень утомительна для мышц, расположенных спереди шейного отдела позвоночника. Сдвиг головы назад может быть особенно значительным при ношении защитного снаряжения, например, защитной каски.

Повторяющиеся движения
Повторяющиеся движения руками повышают необходимость стабилизации шеи и плечевого пояса, и, таким образом, увеличивают риск заболеваний шейного отдела позвоночника. Такие факторы, как высокие требования к скорости и точности движений, а также сильное надавливание руками, подразумевают даже большие требования к стабилизации проксимальных частей туловища. Реже встречаются повторяющиеся движения головы. Быстрая и повторяющаяся смена точек фиксации зрения обычно выполняется движениями глаз, если только расстояние между рассматриваемыми объектами не слишком велико. Это может происходить, например, на больших компьютеризированных рабочих местах.

Вибрация
Локальная вибрация рук, например, при работе дрелью и другими вибрирующими ручными приборами, передается вдоль руки, но уровень вибрации, передающейся дальше в область плеча и шеи, незначителен. Работа вибрирующим инструментом может вызывать сокращение мышц в проксимальном отделе плеча и шеи для стабилизации руки и инструмента и, таким образом, может вызывать утомление напряженных мышц шеи. Механизмы и распространенность данной проблемы изучены слабо.

Организация работы
С целью профилактики заболеваний шейного отдела позвоночника и плечевого пояса организация работы включает: оптимальное распределение рабочих задач во времени и между рабочими, оптимальную продолжительность рабочего времени, а также распределение перерывов для отдыха и их необходимую продолжительность. Продолжительность работы и отдыха оказывает большое влияние на мышечную усталость и восстановление работоспособности. Было проведено несколько специализированных исследований по изучению влияния организации работы на заболевания шейного отдела позвоночника. В большом эпидемиологическом исследовании в Швеции было обнаружено, что работа на мониторе в течение более четырех часов в день связана с повышенным риском появления симптомов заболевания шейного отдела (Aronsson, Bergkvist и Almers 1992). Впоследствии эти наблюдения были подтверждены в других исследованиях.

Психологические и социальные факторы
В нескольких исследованиях была продемонстрирована связь между психологическими, социальными факторами и заболеваниями шейного отдела позвоночника. Особенно были отмечены такие факторы, как ощущение психологического стресса, недостаточный контроль или организация работы, плохие отношения с руководством или сотрудниками и высокие требования к точности и скорости работы. В перекрестном исследовании показано, что эти факторы связаны с повышенным (почти в два раза) риском возникновения заболеваний шейного отдела. Возможно, причиной этого является перенапряжение трапецевидной и других мышц. Поскольку долгосрочных исследований проведено очень мало, остается непонятным, являются ли эти факторы причиной заболевания или усугубляют ее. Более того, неблагоприятные психологические и социальные факторы часто встречаются при работе, сопряженной с длительным пребыванием в неудобной рабочей позе.

Индивидуальные факторы
В качестве факторов, которые могут изменять ответную реакцию на физические и психологические воздействия, обсуждались такие индивидуальные характеристики, как возраст, пол, мышечная сила и выносливость, физическое состояние, телосложение, характер, уровень умственного развития, проведение досуга (уровень физической активности, привычка к курению, потреблению алкоголя, соблюдение диеты) и наличие нарушений опорно-двигательного аппарата прежде. Возраст как фактор риска рассматривался выше и иллюстрирован рисунком 6.14.
     
Показано, что распространенность симптомов поражения шейного отдела позвоночника выше среди женщин, чем среди мужчин. Наиболее вероятным объяснением служит то, что женщины чаще подвергаются воздействию физических и психологических факторов риска, например, при работе с телемонитором, при сборке мелких деталей и работе на швейной машине.
     
Изучение групп мышц других отделов не всегда указывает на наличие повышенного риска развития заболеваний при слабом статическом напряжении. В отношении мышц шеи таких данных нет. В недавнем рандомизированном исследовании населения Стокгольма выявлена недостоверная связь между низкой способностью переносить выпрямленное положение шеи и последующим развитием заболеваний шейного отдела (Schuldt et al. 1993). Сходные результаты были получены при изучении заболеваний поясничного отдела позвоночника. В долгосрочном исследовании в Швеции показано, что фактором риска для развития заболеваний плечевого пояса и шейного отдела позвоночника являлся тип характера (Hagg, Suurkula и Kilbom 1990). Рабочие с типом характера А (то есть амбициозные и нетерпеливые) имели более серьезные проблемы со здоровьем, чем другие, но эта связь не относилась к индивидуальной производительности.
     
Связь между другими характеристиками и заболеваниями шейного отдела изучена слабо.

Профилактика

Организация рабочего места
Рабочее место должно быть организовано так, чтобы шея не находилась в согнутом статическом положении, была вытянута или повернута более пределов, определенных для допустимой амплитуды движений при длительном вождении автомобиля (см. таблицу 6.5). Периодически допустимы движения в пределах нормальных границ подвижности и одиночные максимальные движения в индивидуальных пределах. В экспериментальных исследованиях показано, что нагрузка на мускулатуру шеи при небольшом наклоне туловища назад ниже, чем при выпрямленном положении, которое, в свою очередь, благоприятнее, чем наклон туловища вперед (Schuldt 1988).
     
При организации рабочего места и расположении рабочих объектов необходимо тщательно продумывать эргономические требования с тем, чтобы сохранить оптимальное положение головы, рук и плечевого пояса. Обычно рабочий объект располагается несколько ниже уровня локтя, что может сопровождаться перенапряжением мышц шеи (напр., при сборочных работах). Для устранения данного фактора требуется организация рабочих мест с учетом индивидуальных особенностей работающего.
     

Напряжение зрения усиливает напряжение мышц шеи, поэтому следует уделить внимание освещенности и контрастности на рабочем месте, четкости информации на телемониторе и печатном материале. При работе с телемонитором оптимальное расстояние до глаз должно быть 45 - 50 см, а угол зрения до 10 - 20 градусов. При необходимости зрение рабочего следует улучшить с помощью очков.

Организация работы
При работе со статической нагрузкой на шею, например, при сборке или вводе данных в компьютер, для снятия усталости необходимо делать частые перерывы. В некоторых учреждениях приняты рекомендации по введению 10-минутного перерыва каждый час и ограничению максимального времени работы на телемониторе до четырех часов в день. Как указано выше, научная обоснованность этих рекомендаций в отношении шейного отдела позвоночника относительно слаба.

Клиническое описание заболеваний шеи и лечение

Заболевания мягких тканей

Растяжение шеи и другие причины миалгии
Наиболее типичная локализация растяжения шеи и других причин миалгии - это верхняя часть трапецевидной мышцы, однако одновременно подвергаются неблагоприятному воздействию и другие мышцы, прикрепляющиеся в шейном отделе. Симптомами поражения мышц шеи являются ригидность мышц и боль при работе и отдыхе. Часто ощущается чрезмерная усталость мышц, даже при кратковременной и нетрудоемкой работе. Мышцы шеи болезненны, при пальпации часто можно обнаружить “болевые точки”. Растяжение шеи характерно при работе с длительной статической нагрузкой на шею и плечи. Изучение мышечной ткани под микроскопом показало изменение морфологии мышц, однако механизмы этих изменений неясны и, возможно, они включают нарушение циркуляции крови и нервной регуляции.

Острая кривошея
Это состояние острой боли и ригидности шеи может быть вызвано внезапным поворотом головы и вытягиванием руки. Иногда причину установить невозможно. Полагают, что острая кривошея возникает вследствие растяжения и частичных разрывов связок шеи. Обычно боль и ригидность проходят в течение недели отдыха, при внешней фиксации шеи воротником и лечении, расслабляющем мышцы.

Дегенеративные заболевания

Острые заболевания ( грыжа межпозвоночного диска)
При дегенерации шейных позвонков затрагиваются диски, которые частично утрачивают сопротивляемость даже к небольшому давлению. Грыжа диска, которая проявляется его выпадением или выпячиванием, может послужить причиной травматизации нервной ткани и кровеносных сосудов, расположенных сбоку и сзади диска. Одним из последствий острого дегенеративного нарушения диска является сдавление нервных корешков, ответвляющихся от спинного мозга и идущих к шее, рукам и верхней части грудной клетки. Острые болевые симптомы и симптомы двигательных нарушений возникают в области прохождения соответствующих нервов, в зависимости от уровня сдавления (диск между вторым и третьим шейным позвонком, третьим и четвертым, и так далее). Исследование симптомов заболеваний шейного отдела позвоночника и плечевого пояса включает тщательное неврологическое обследование для определения уровня возможного выпадения диска и прямое рентгеновское обследование, сопровождаемое обычно компьютерной и ЯМР-томографией.

Хронические заболевания (Шейный спондилез и шейный синдром)
При дегенерации шейного отдела позвоночника происходит сужение диска, возникновение новых костных образований (так называемых остеофитов), отходящих от края шейного позвонка, и утолщение связок при остром заболевании. Когда остеофиты прорастают в отверстие, может произойти сдавливание нервных корешков. Спондилез - это термин, используемый для обозначения изменений в позвонках, выявляемых рентгенографически. Иногда эти изменения связаны с местными хроническими поражениями. На рентгенограмме могут присутствовать выраженные изменения без проявления серьезных клинических симптомов и наоборот. Клиническими симптомами спондилеза являются боль и болезненность шеи, иногда иррадиирующая в голову и плечевой пояс, и сниженная подвижность шеи. При сдавливании нервных корешков ставится диагноз шейный синдром. Симптомами шейного синдрома являются болезненность и боль в шее, сниженная подвижность шеи, повышенная чувствительность со стороны сдавленного нервного корешка. Такие симптомы, как снижение осязательной чувствительности, онемение, покалывание и слабость, типичны для рук и кистей. Таким образом, данные симптомы сходны с симптомами острого выпадения диска, но обычно они проявляются постепенно, и их тяжесть может варьировать в зависимости от рабочей нагрузки. Шейный спондилез и шейный синдром типичны для всего населения, особенно для пожилых людей. Риск возникновения шейного спондилеза повышен среди профессиональных групп с постоянной высокой биомеханической нагрузкой на шею, например, у шахтеров, стоматологов, рабочих мясоперерабатывающей промышленности.

Травматические нарушения (травмы автокатастроф)
В автокатастрофе при ударе сзади голова откидывается назад (если нет подголовника) с большой скоростью и силой. В легких случаях могут быть лишь частичные разрывы мышц, однако в серьезной катастрофе могут быть сильно повреждены мышцы и связки шейного отдела спереди, а также нервные корешки. В наиболее тяжелых случаях происходит смещение шейных позвонков. Такие травмы требуют тщательного обследования и лечения, поскольку, если травма не лечена надлежащим образом, длительное время могут сохраняться некоторые симптомы, например, головная боль.