Термины “дерматит”, “экзема” являются взаимозаменяемыми и относятся к определенному типу воспалительной реакции кожи, которая может инициироваться внутренними или внешними факторами. Профессиональный контактный дерматит - это экзогенная экзема, вызываемая взаимодействием кожи с химическими, биологическими или физическими агентами, находящимися в производственной среде.
Контактный дерматит составляет 90% всех случаев профессионального дерматоза и в 80% случаев он поражает самые важные орудия труда рабочего - его руки (Adams 1988). Прямой контакт с аллергеном является обычным способом возникновения дерматита, но другие механизмы также могут быть задействованы. Взвешенные частицы, например, пыль или дым, или испарения летучих веществ, могут быть причиной возникновения воздушно-капельного контактного дерматита. Некоторые вещества переносятся пальцами на удаленные участки тела, что приводит к возникновению эктопическогоконтактного дерматита. Наконец, фотоконтактный дерматит возникает, когда контактный аллерген активизируется под воздействием ультрафиолетового излучения.
Контактный дерматит подразделяется на две большие группы на основе различных механизмов его возникновения. В таблице 12.2 перечислены наиболее яркие признаки ирритантногоконтактного дерматита и аллергического контактного дерматита.
Ирритантный контактный дерматит Ирритантный контактный дерматит вызывается прямым цитотоксическим действием аллергена. Участие иммунной системы является вторичным по отношению к повреждению кожи и приводит к видимому воспалению кожи. Это заболевание является наиболее распространенным типом и составляет 80% всех случаев заболевания.
Раздражителями являются преимущественно химические вещества, которые классифицируются как непосредственные или кумулятивные ирританты. Примерами первых являются коррозирующие вещества, такие, как сильные кислоты и щелочи, которые наносят повреждения коже в течение нескольких минут или часов воздействия. Они обычно хорошо идентифицируются, так что контакт с ними чаще всего происходит случайно. Напротив, кумулятивные ирританты действуют более скрыто и часто не распознаются рабочим как вредные, потому что повреждение кожи возникает спустя несколько дней, недель или месяцев после многократного воздействия. Как показано в таблице 12.3, в число таких ирритантов входят растворители, продукты перегонки нефти, слабые кислоты и щелочи, мыло и моющие средства, смолы и пластмасса, дезинфицирующие средства и даже вода (Gellin 1972).
Ирритантный контактный дерматит, который появляется годы спустя после безаварийной работы с каким-либо веществом, может возникать в связи с потерей толерантности, когда эпидермальный барьер наконец разрушается после нескольких возобновляемых бессимптомных поражений. Реже утолщение эпидермиса и другие адаптивные механизмы могут вызвать большую толерантность к некоторым раздражителям, явление, называемое отвердением.
В заключение: ирритантный контактный дерматит возникает у большинства индивидуумов, если они подвергались воздействию соответствующих концентраций аллергена в течение достаточно продолжительного периода времени.
Аллергический контактный дерматит Клеточно-опосредованная аллергическая реакция замедленного типа, подобная той, которую можно наблюдать при отторжении трансплантата, является причиной возникновения 20% всех случаев контактного дерматита. Этот тип реакции, которая происходит у меньшей части больных, требует активного участия иммунной системы и очень низкой концентрации причинного фактора. Многие аллергены являются также раздражителями, но порог раздражимости обычно намного выше, чем требуется для сенсибилизации. Последовательность развития заболевания, с кульминацией в виде видимых поражений, разделяется на две стадии.
Фаза сенсибилизации (индуктивная или афферентная) Аллергены - это гетерогенные, органические или неорганические химические вещества, способные преодолевать эпидермальный барьер, поскольку они являются липофильными (притягиваемые жирами кожи) и имеют небольшой молекулярный вес, обычно менее 500 дальтонов (таблица 12.4). Аллергены являются неполными антигенами, или гаптенами; то есть, они должны связываться с эпидермальными белками, чтобы стать полными антигенами.
Клетки Лангерганса являются антигенными клетками, которые составляют менее 5% всех эпидермальных клеток. Они улавливают кожные антигены, усваивают, перерабатывают их и в дальнейшем образуют комплекс гистосовместимости. В течение нескольких часов контакта клетки Лангерганса покидают эпидермис и мигрируют по лимфатической системе по направлению к лимфатическим дренирующим узлам. Лимфокины, такие как интерлейкин-1 (IL-1) и альфа-фактор некроза опухоли (TNF-), вырабатываемые кератиноцитами, способствуют созреванию и миграции клеток Лангерганса.
В околокорковой области регионарных лимфатических узлов клетки Лангерганса вступают в контакт с нативными CD-4+ хелперными Т-лимфоцитами и представляют их со своей антигенной нагрузкой. Взаимодействие между клетками Лангерганса и хелперными Т-лимфоцитами вызывает узнавание антигена рецепторами Т-лимфоцитов, а также блокировку различных адгезивных молекул и других поверхностных гликопротеинов. Успешное антигенное распознавание приводит к клональному росту Т-лимфоцитов, которые распространяются в кровеносной системе и по всей коже. Эта фаза длится от 5 до 21 дня, и в этот период никакого повреждения кожи не происходит.
Фаза проявления (эфферентная) При возобновлении воздействия аллергена сенсибилизированные Т-лимфоциты активизируются и секретируют активные лимфокины, такик как IL-1, IL-2 и интерферон гамма (IFN-). Эти последние, в свою очередь, вызывают бластную трансформацию Т-лимфоцитов, размножение цитотоксических, а также супрессорных Т-лимфоцитов, привлечение и активацию макрофагов и других эффекторных клеток и производство других посредников воспалительного процесса, например, TNF- и адгезивных молекул. В течение от 8 до 48 часов это бурное развитие приводит к расширению сосудов и покраснению (эритеме), кожному и подкожному набуханию (отеку), образованию пузырьков (везикуляции) и мокнутию. При отсутствии лечения, эта реакция может длиться от двух до шести недель.
Ослабление иммунной реакции происходит при ослаблении или распаде антигена, разрушении клеток Лангерганса, расширенном производстве клеток CD8 + Т-лимфоцитов и производстве кератиноцитов IL-10, которые задерживают рост хелперных и цитотоксичных клеток.
Клиническая картина Морфология. Контактный дерматит может быть острым, подострым или хроническим. В период обострения поражения возникают быстро и вначале имеют вид эритематозных, отечных и зудящих бляшек. Отек может быть значительным, особенно там, где кожа не натянута, например, на веках или области половых органов. В течение нескольких часов бляшки образуют скопления вместе с маленькими пузырьками, которые могут увеличиваться или сливаться, формируя волдыри. Когда они разрываются, то выделяют липкую жидкость янтарного цвета.
Отек и образование пузырьков менее явны при подостром дерматите; который характеризуется эритемой, везикуляцией, шелушением кожи (десквамацией), средне интенсивным мокнутием и образованием желтоватых корочек.
На хронической стадии везикуляция и мокнутие замещаются повышенной десквамацией, утолщением эпидермиса, который приобретает сероватый цвет и собирается в грубые складки (лихенизация), появляются болезненные ощущения, глубокие трещины на подвижных участках тела или травмы. В результате устойчивого дерматита через несколько лет может возникнуть продолжительная лимфедема.
Локализация заболевания. Особый характер и локализация дерматита часто позволяет клиницисту предположить его экзогенное происхождение, а иногда и определить его причинный фактор. Например, линейные или серпигинозные (ползучие) полосы эритемы и пузырьков на открытых участках кожи являются буквально диагностическими для дерматита, вызванного контактом с растениями, в то время как аллергическая реакция на резиновые перчатки будет ярче проявляться на тыльной части кистей рук и вокруг запястий.
Возобновляемый контакт с водой и моющими средствами является причиной возникновения классического дерматита “домохозяек”, который характеризуется эритемой, десквамацией, трещинами на кончиках и тыльных частях пальцев и поражением кожи между пальцами (межпальцевых перепонок). Наоборот, дерматит, вызванный трением от инструментов, или контактом с твердыми предметами, имеет тенденцию к локализации на ладонях и оборотной (ладонной) стороне пальцев.
Ирритантный контактный дерматит, связанный с частицами стекловолокна, поражает лицо, кисти рук и предплечья и ярче выражен на сгибах, вокруг шеи и талии, где движения тела и трение об одежду вдавливают спикулы в кожу. При поражении лица, верхних век, ушей и подбородочной области предполагают дерматит в результате воздушно-капельного контакта. Фотоконтактный дерматит не поражает области, защищенные от солнечного излучения, такие как верхние веки, подбородочную и заушную области.
Распространение на отдаленные участки тела. Ирритантный дерматит сохраняет свою локализацию в области контакта. Аллергический контактный дерматит, особенно острый и в тяжелой форме, известен своей тенденцией распространяться по телу от первоначальной области вредного воздействия. Два механизма могут объяснить это явление. Первый - аутоэкзематизация, известная также как подсознательная возбуждаемая реакция или синдром возбужденной кожи, - обозначает состояние повышенной чувствительности всей кожи как ответную реакцию на стойкий или тяжелый локальный дерматит. Системный контактный дерматит возникает, когда пациент с локальной сенсибилизацией к аллергену вновь подвергается воздействию того же самого фактора оральным или парентеральным путем. В обоих случаях развивается обширный дерматит кожи, который легко можно по ошибке принять за экзему эндогенного происхождения.
Предрасполагающие факторы На возможность возникновения профессионального дерматита влияют природа контактного аллергена, его концентрация и продолжительность контакта. Тот факт, что при похожих условиях угрожающего воздействия только меньшая часть рабочих заболевает дерматитом, доказывает, насколько важны другие индивидуальные и связанные с окружающей средой предрасполагающие факторы (таблица 12.5).
Таблица 12.5 Факторы, предрасполагающие к контактному дерматиту
Возраст
Более молодые рабочие часто неопытны и небрежны и среди них выше вероятность развития профессионального дерматита, чем среди рабочих старшего возраста
Тип кожи
Темнокожие и азиаты в целом обладают большей сопротивляемостью к раздражителям, чем белые
Предшествующее заболевание
Атопия предрасполагает к ирритантному контактному дерматиту Псориаз или красный плоский лишай могут усугубить шелушение и высушивание эпидермиса из-за феномена Кебнера
Температура и влажность
Высокая влажность уменьшает эффективность эпидермального барьера. Низкая влажность и холод вызывают шелушение и высушивание эпидермиса
Условия работы
Грязная рабочая площадка часто загрязнена токсическими и аллергенными химическими веществами Устаревшее оборудование и нехватка защитных мер увеличивают риск заболевания профессиональным дерматитом Повторяющиеся движения и трение могут вызывать раздражение и мозоли
Возраст. Вероятность возникновения профессионального дерматита выше у более молодых рабочих. Возможно, это потому, что они менее опытны, чем их старшие коллеги, или небрежнее относятся к мерам безопасности. Возможно, рабочие старшего возраста стали менее чувствительны к слабым раздражителям, или научились избегать контакта с вредными веществами, или же рабочие старшего возраста превратились в само-отобранную группу, которая не испытывала проблем, а те, кто испытывал, могли уйти с этой работы.
Тип кожи. Черный тип кожи или кожа азиатского типа демонстрируют большую сопротивляемость к воздействию контактных раздражителей, чем кожа большинства кавказских народов.
Предшествующие заболевания. Вероятность возникновения ирритантного контактного дерматита выше у работников, склонных к аллергии (имеющих предпосылки атопии, что проявляется в экземе, астме или аллергическом рините).
Псориаз и красный плоский лишай могут обостряться при трении или периодически повторяющихся травмах, явление, которое называется “кебнеризация”. Если такие поражения ограничены областью ладоней, их может быть трудно отличить от хронического ирритантного контактного дерматита. _________________________ Термин транскрибирован с англ. koebnerization. Видимо, имеется в виду феномен Кебнера (прим. переводчика)
Температура и влажность. При условиях крайне высоких температур, рабочие часто пренебрегают ношением перчаток или другого необходимого защитного снаряжения. Высокая влажность понижает эффективность эпидермального барьера, а сухой и холодный окружающий воздух способствует образованию ссадин и трещин.
Условия работы. Коэффициент заболеваемости контактным дерматитом выше на тех рабочих площадках, где грязно, есть загрязнение различными химическими веществами, используется устаревшее оборудование или недостает защитных мер и гигиенических устройств. Некоторые рабочие подвергаются большему риску, поскольку выполняют ручную работу и подвергаются воздействию сильных раздражителей или аллергенов (например, парикмахеры, типографские рабочие, зубные техники).
Диагностика Диагноз профессионального контактного дерматита обычно ставится после внимательного изучения истории болезни и тщательного объективного обследования.
История болезни. Следует заполнить вопросник, включающий имя и адрес работника, название должности и описание выполняемых обязанностей. Работник должен представить список химических веществ, с которыми он работает и информацию о них, того же типа, что содержится в справочных листках по безопасности материалов. Должны быть отмечены дата возникновения и локализация дерматита. Важно документировать, какое влияние оказывает пребывание в очередном отпуске, отпуске по болезни, пребывание на солнце и лечение. Врач, производящий осмотр, должен получить информацию об увлечениях работника, личных привычках, истории предшествующих заболеваний и особенно кожи.
Объективное обследование. Пораженные участки должны быть тщательно осмотрены. Следует обратить внимание на тяжесть и стадию развития дерматита, локализацию патологического процесса и степень его препятствия выполнению обязанностей работником. Необходимо провести полный осмотр кожи, на предмет обнаружения сигнальных высыпаний (пятен) псориаза, атопического дерматита, красного плоского лишая, опоясывающего лишая и т.д., которые могут означать, что дерматит не профессионального происхождения.
Дополнительное обследование Информации, полученной из истории болезни и объективного обследования, обычно бывает достаточно, чтобы предположить профессиональный характер дерматита. Тем не менее, в большинстве случаев требуются дополнительные анализы, чтобы подтвердить диагноз и определить аллерген.
Кожные пробы. Кожные пробы - это метод для определения кожных аллергенов, который должен стандартно проводиться во всех случаях профессионального дерматита (Rietschel et al. 1995). В настоящее время доступны для приобретения более 300 контрольных материалов. Стандартные серии, где перегруппированы наиболее распространенные аллергены, могут быть дополнены специальными сериями, предназначенными для обследования особых категорий работников, например, парикмахеров, зубных техников, садовников, печатников и т.д. В таблице 12.6 перечислены различные раздражители и сенсибилизаторы, встречающиеся в окружении некоторых из этих профессий.
Таблица 12.6 Примеры раздражителей кожи и сенсибилизаторов и профессий, где может происходить контакт
Профессия
Раздражители
Сенсибилизаторы
Строительные рабочие
Скипидар, разбавитель, стекловолокно, клеи
Хроматы, эпоксидные и фенол-альдегидные полимеры, канифоль, скипидар, древесина
Зубные техники
Моющие средства, дезинфицирующие средства
Резина, эпоксидные и акриловые мономеры, аминовые катализаторы, местные анестезирующие средства, ртуть, золото, никель, эвгенол, формальдегид, глютаральдегид
Фермеры, цветоводы, садовники
Удобрения, дезинфицирующие средства, мыло, моющие средства
Растения, древесина, фунгициды, инсектициды
Обработчики пищевых продуктов, повара, пекари
Мыло и моющие средства, уксус, фрукты, овощи
Овощи, специи, чеснок, резина, пероксид бензоила
Парикмахеры, косметологи
Шампуни, отбеливатели, перекись, средство для перманентной химической завивки, ацетон
Пара-фенилдиамин в краске для волос, глицерилмонотиоглюколат в средство для перманентной химической завивки, пероксидисульфат аммония в отбеливателе, поверхностно-активные вещества в шампунях, никель, духи, эфирные масла, консерванты в косметике
Медицинский персонал
Дезинфицирующие средства, спирт, мыло, моющие средства
Аллергены смешаны с удобным наполнителем, обычно вазелином, в концентрации, которая была определена методом проб и ошибок в течение нескольких лет, для того чтобы она не имела раздражающего эффекта, но была достаточно высокой, чтобы выявить аллергическую сенсибилизацию. Совсем недавно были внедрены готовые к употреблению, уже расфасованные, аллергены на самоклеющихся полосках, но пока доступны для приобретения только 24 аллергена из стандартных серий. Другие вещества должны приобретаться в отдельных шприцах.
Во время проведения анализа пациент должен находиться в неактивной фазе заболевания и не принимать регулярно кортикостероидов. Небольшое количество каждого аллергена вносится в мелкие алюминиевые или пластмассовые полости, закрепленные на пористом гипоаллергическом лейкопластыре. Эти ряды полостей прикрепляются на участке тела, не пораженном дерматитом, на спине пациента и оставляются на 24 или, чаще, на 48 часов. Первый раз показания снимаются, когда убираются полоски, затем во второй, а в некоторых случаях и в третий раз - через четыре и семь дней, соответственно. Реакции градуируются следующим образом:
nul реакции нет ? сомнительная реакция, легкая розеола + слабая реакция, легкая папулёзная эритема ++ сильная реакция, эритема, отек, пузырьки +++ бурная реакция, волдыри или изъязвление IR раздражительная реакция, блестящая эритема или эрозия, напоминающая ожог.
Когда предполагается фотоконтактный дерматит (связанный с воздействием ультрафиолетового излучения, УФ-А), выполняется другой вариант кожной пробы, кожная проба на фоточувствительность. Аллергены наносятся в двух экземплярах на спину пациента. Через 24 или 48 часов один набор аллергенов подвергают облучению УФ-А в 5 джоулей, и лоскуты накладываются вновь на то же место еще на 24 и 48 часов. Одинаковая реакция на обеих сторонах свидетельствует о наличии аллергического контактного дерматита, положительные реакции только на той стороне, которая подвергалась УФ-облучению, является диагностической для установления фотоконтактной аллергии, в то время как наличие реакций на обеих сторонах при более сильной на той, которая подвергалась УФ-облучению, означает сочетание контактного и фотоконтактного дерматита.
Технически кожные пробы легки для исполнения. Трудным моментом является интерпретация результатов, которую лучше оставить опытному дерматологу. Как общее правило, раздражительные реакции имеют тенденцию быть легкими, при них пациент скорее испытывает чувство жжения, чем зуда, они обычно присутствуют там, где были лоскуты и быстро ослабевают. Наоборот, аллергические реакции зудящие, они достигают своего пика за период от четырех до семи дней и могут сохраняться неделями. После того, как положительная реакция выявлена, необходимо определить ее относительную важность: имеет ли она отношение к текущему дерматиту или выявляет предшествующую сенсибилизацию? Подвергается ли пациент воздействию этого конкретного вещества, или же он аллергичен к другому, но структурно-связанному соединению, с которым первое вступает в перекрестную реакцию?
Число потенциальных аллергенов намного превосходит те 300 или около того доступных для приобретения контрольных материалов для накожной пробы. Поэтому часто необходимо протестировать пациентов на воздействие тех веществ, с которыми они в действительности работают. Если большинство растений можно проверить в их натуральном виде, химикаты должны быть точно идентифицированы и разведены в буферном растворе, если их уровень кислотности (рН) выходит за пределы диапазона от 4 до 8. Они разводиться в надлежащей концентрации и смешиваться с подходящим наполнителем, в соответствии с современной научной практикой (de Groot 1994). Испытание на контрольной группе из 10 -20 испытуемых будет гарантировать, что раздражающие концентрации определены и исключены.
Кожная проба - обычно безопасная процедура. Однако выраженные положительные реакции могут иногда вызывать обострение дерматита. В редких случаях может возникать активная сенсибилизация, обычно когда пациенты тестируются с помощью их собственных материалов. Сильные реакции могут оставлять гипо- или гипер- пигментные пятна, рубцы или келоиды.
Биопсия кожи. Гистологическим отличительным признаком всех типов экземы является межклеточный отек эпидермиса (спонгиоз), который образует мостики между кератоцитами до точки разрыва, вызывая образование пузырьков внутри эпидермиса. Спонгиоз присутствует даже в случаях хронического дерматита, при которых никаких макроскопических пузырьков не видно. Воспалительный инфильтрат лимфогистиоцитарных клеток присутствует в верхнем слое дермы и мигрирует в эпидермис (экзоцитоз). Поскольку путем биопсии кожи невозможно различить отдельные виды дерматита, эта процедура применяется редко, за исключением отдельных редких случаев, когда клинический диагноз не ясен, и с целью исключения других заболеваний, например, псориаза или красного плоского лишая.
Другие процедуры. Иногда может быть необходимо приготовить культуры бактерий, вирусов или грибков, а также микроскопичные препараты гидроксида калия для обнаружения грибов или экто(зоо)паразитов. При наличии соответствующего оборудования, можно произвести исследование и количественный анализ ирритантного контактного дерматита различными физическими методами, например, колориметрическим, эвапориметрическим, методом лазерно-доплеровскокого измерения радиальной скорости, ультразвуковой эхографии и измерением электрического сопротивления, проводимости и емкости (Adams 1990).
Рабочее место. Иногда причина профессионального дерматита выясняется только после тщательного наблюдения за конкретным рабочим местом. Такое посещение позволяет врачу увидеть, как выполняется работа и что можно изменить, чтобы исключить риск профессионального дерматита. Такие посещения всегда должны организовываться вместе с инспектором службы здравоохранения ((или: санитарным врачом)) или руководителем завода. Информация, которая будет получена в результате этого посещения, будет полезна как для работника, так и для работодателя. На многих предприятиях работники имеют право обращаться с просьбой провести подобное посещение, и на многих предприятиях существуют активные комитеты по здравоохранению и безопасности, которые предоставляют ценную информацию.
Лечение Местное лечение острого, пузырькового дерматита состоит в наложении тонких влажных повязок, вымоченных в тепловатом солевом растворе, жидкости Бурова или водопроводной воде, которые оставляют на 15-30 минут, 3-4 раза в день. После этих компрессов накладывается сильный местный кортикостероид. Наложение повязок производится с большими промежутками и прекращается постепенно, а доза кортикостероида снижается в соответствии с локализацией болезненного процесса.
Если дерматит в тяжелой форме или обширный, его лучше всего лечить с помощью курса преднизона перорально, 0,5 -1,0 мг/кг/в день в течение двух-трех недель. Общие антигистаминные средства даются по мере необходимости для седативного действия и облегчения зуда.
Подострый дерматит обычно реагирует на среднеактивные кортикостероидные кремы, которые наносятся два-три раза в день, часто в сочетании с защитными мерами, например, использованием хлопковой подкладки в виниловых или резиновых перчатках, когда контакта с раздражителями или аллергенами нельзя избежать.
При хроническом дерматите требуется применение кортикостероидных мазей в сочетании с частым применением смягчающих средств, чем жирнее, тем лучше. Для лечения упорного дерматита может потребоваться псорален и светолечение ультрафиолетом-А (PUVA), или общими иммуносуппрессантами типа азатиоприна (Guin 1995).
Во всех случаях абсолютно необходимо полностью исключить причинные факторы. Для работника легче держаться подальше от аллергенов, если он или она получают информацию в письменном виде, где указаны названия этих факторов, их синонимы, источники воздействия и модели перекрестных реакций. Эта памятка должна быть ясной, сжатой и написанной языком, который пациент может легко понять.
Компенсационные выплаты работникам Часто необходимо освободить пациента от работы. Врач должен возможно более точно определить продолжительность периода нетрудоспособности, принимая во внимание, что полное восстановление эпидермального барьера занимает от четырех до пяти недель после клинического излечения дерматита. Все определенные законом документы (справки), позволяющие нетрудоспособному работнику получить адекватную компенсацию, должны быть аккуратно выписаны. Наконец, может быть определена степень постоянных нарушений или наличие функциональных ограничений, которые могут сделать пациента непригодным для возвращения к своей прежней работе и превратить его в кандидата на реабилитацию.
), вырабатываемые кератиноцитами, способствуют созреванию и миграции клеток Лангерганса.
). Эти последние, в свою очередь, вызывают бластную трансформацию Т-лимфоцитов, размножение цитотоксических, а также супрессорных Т-лимфоцитов, привлечение и активацию макрофагов и других эффекторных клеток и производство других посредников воспалительного процесса, например, TNF-
и адгезивных молекул. В течение от 8 до 48 часов это бурное развитие приводит к расширению сосудов и покраснению (эритеме), кожному и подкожному набуханию (отеку), образованию пузырьков (везикуляции) и мокнутию. При отсутствии лечения, эта реакция может длиться от двух до шести недель.