Существует три гистологических (тканевых) типа немеланоцитного рака кожи (НМРК) (ICD-9: 173; ICD-10: C44): базалиома (базально-клеточный рак), плоскоклеточный рак и редкие саркомы мягких тканей, поражающих кожу, подкожную клетчатку, потовые железы, сальные железы и волосяные мешочки.
Базалиома является самым распространенным НМРК, от 75 до 80%, среди людей с белым цветом кожи. Он развивается обычно на лице, растет медленно и имеет слабую тенденцию к метастазированию.
Плоскоклеточный рак составляет от 20 до 25% зарегистрированных случаев НМРК. Он может возникать на любом участке тела, но особенно на руках и ногах, и может метастазировать. Среди населения с темной кожей случаи плоскоклеточного рака - наиболее распространенные виды НМРК.
Множественные случаи первичного НМРК широко распространены. Большей частью НМРК возникает на голове и шее, в отличие от большинства меланом, которые возникают на туловище и конечностях. Локализация НМРК отражает характер одежды.
НМРК лечится различными методами иссечения, облучения и местной химиотерапии. Эти заболевания хорошо реагируют на лечение и около 95% вылечиваются иссечением (МАИР 1990).
Частоту заболеваний НМРК трудно установить, в связи с большим занижением сведений и тем, что многие онкологические регистры не фиксируют эти опухоли. Число новых случаев заболеваний в США было оценено от 900 000 до 1 200 000 в 1994 г. -
уровень, сравнимый с общим числом некожных раков (Miller & Weinstock 1994). Зарегистрированная частота заболеваний варьирует в широких пределах и возрастает в ряде стран, например, в Швейцарии и США. Самые высокие годовые показатели были зарегистрированы в Тасмании (167 случаев на 100 000 населения у мужчин и 89 на 100 000 у женщин) и самые низкие - в Азии и Африке (общее число 1 случай на 100 000 населения у мужчин и 5 на 100 000 у женщин). НМРК является наиболее распространенным видом рака среди кавказцев. НМРК встречается примерно в десять раз чаще среди населения с белой кожей, чем среди цветных популяций. Летальность очень низкая (Higginson et al. 1992).
Подверженность раку кожи имеет обратную зависимость от степени меланиновой пигментации, которая предположительно защищает как буфер от канцерогенного воздействия солнечного ультрафиолетового (УФ) излучения. Риск заболевания немеланомным раком среди населения с белой кожей возрастает по мере приближения к экватору.
В 1992 г. Международное Агентство по Исследованию Рака (МАИР 1992b) пришло к заключению, что существуют достаточные доказательства того, что для организма человека солнечное излучение является канцерогенным и вызывает НМРК.
Сокращение воздействия солнечного света могло бы, вероятно, сократить число заболеваний НМРК. Среди белого населения от 90 до 95% случаев НМРК связываются с солнечным излучением (МАИР 1990).
НМРК может развиваться в области хронического воспаления, раздражения и рубцов от ожогов. Травмы и хронические язвы кожи являются важными факторами риска для возникновения плоскоклеточного рака, особенно в Африке.
Лучевая терапия, химиотерапия с азотистым ипритом иммуносупрессивная терапия, лечение псориаза в сочетании с УФ-А излучением и препараты на основе каменноугольной смолы, наносимые на пораженные участки кожи, связывались с повышенным риском заболевания НМРК. Подтвердилось, что воздействие таких факторов окружающей среды, как трехвалентный мышьяк и соединения с мышьяком, связано с повышением числа заболеваний раком кожи у людей (МАИР 1987). Хроническое отравление мышьяком может привести к возникновению ладонно-подошвенного мышьякового кератоза (арсенокератоза), плоскоклеточного (эпидермоидного) рака и поверхностного рака.
Наследственные факторы, такие как недостаток ферментов, необходимых для восстановления ДНК, поврежденной УФ-излучением, может увеличить риск заболевания НМРК. Таким наследственным фактором является Xeroderma pigmentosum.
Историческим примером профессионального рака кожи является рак мошонки среди трубочистов, который описал сэр Персиваль Потт в 1775 г. Причиной, вызывавшей этот рак, была сажа. В начале 1900-х годов случаи мошоночного рака наблюдались среди прядильщиков на хлопкопрядильных фабриках, где они подвергались воздействию сланцевого масла, которое использовалось в качестве смазки хлопковых прядильных машин. Рак мошонки как у трубочистов, так и у прядильщиков впоследствии связывался с воздействием многоядерных ароматических углеводородов (МАУ), многие из которых являются животными канцерогенами, особенно некоторые 3-х, 4-х и 5-ти ядерные МАУ, например, бензпирен и дибензантрацен (МАИР 1983, 1984а, 1984b, 1985а). Помимо смесей, которые уже содержат канцерогенные МАУ, могут формироваться новые канцерогенные соединения при крекинге, когда органические соединения нагреваются.
В число профессий, с которыми связывается рост НМРК, вызванный МАУ, входят также: рабочие восстановительных алюминиевых заводов, рабочие установок для газификации угля, рабочие на угольных печах, стеклодувы, механики локомотивов, дорожные рабочие бетоноукладчики и ремонтники, работающие со сланцевым маслом, слесари-инструментальщики и наладчики станков (см. таблицу 12.1). К веществам, содержащим канцерогенные МАУ, можно отнести: каменноугольные смолы, каменноугольный пек (вар), другие производные продукты каменного угля, антраценовое масло, креозотовое масло, смазочно-охлаждающие жидкости и смазочные масла.
--------------------------------------------------------------------------------
Таблица 12.1 Профессии, связанные с риском
Канцерогенное вещество или фактор |
Производство или угроза |
Процесс или группа риска |
Пек, смола или дегтеобразные продукты |
Восстановление алюминия |
Цех огнеупорных изделий |
|
Угольная, газовая и коксовая отрасли |
Коксовальная печь, перегонка каменноугольной смолы |
|
Производство топлива |
Изготовление брикетов |
|
Производство асфальта |
Дорожно-строительные работы |
|
Пользующиеся креозотом |
Работающие с кирпичом или кафельной плиткой, обработчики древесины для ее защиты |
Сажа |
Трубочисты |
|
|
Резиновая промышленность |
Смесители угольной черной (промышленной) и нефти |
Смазочные и эмульсионные масла |
Выдувка стекла |
|
|
Перегонка сланцевого масла |
|
|
Хлопковая промышленность |
Прядильщики |
|
Работающие с парафиновым воском |
|
|
Машиностроение |
Наладчики станков и операторы-наладчики в автоматических машинных цехах (эмульсионные масла) |
Мышьяковые |
Перегонка нефти |
Промывщики перегонных кубов |
|
Фабрики, где купают овец в спец. растворе |
|
|
Мышьяковые инсектициды |
Рабочие-изготовители и пользователи (садовники, фермеры-садоводы и виноградари) |
Ионизирующее излучение |
Рентгенологи |
|
|
Другие работающие с излучением |
|
Ультрафиолетовое излучение |
Работающие под открытым небом |
Фермеры, рыбаки, виноградари и строительные рабочие |
|
Промышленный УФ |
Дуговая сварка; бактерицидные лампы; режущие и печатные процессы |
--------------------------------------------------------------------------------
Дополнительная группа профессий, связанная с повышенным риском заболевания НМРК, включает в себя: обработчиков джута, работающих под открытым небом, вспомогательный персонал в аптеке, рабочих на лесопилках, работающих со сланцевым маслом, работающих с раствором для купания овец, рыбаков, наладчиков станков, работников на виноградниках и работников водного хозяйства. Рост заболеваний среди работников водного хозяйства (которые в основном занимаются традиционным рыболовным промыслом) был отмечен в штате Мэриленд, США, и был ограничен плоскоклеточными формами рака. Солнечное излучение, возможно, объясняет повышенный риск, которому подвержены рыбаки, работающие под открытым небом, виноградари и водники. Рыбаки также могут подвергаться воздействию масел и смол и неорганического мышьяка из съеденной рыбы, что может вносить свой вклад в наблюдаемое увеличение заболеваемости, которое, согласно шведскому исследованию, было втрое больше, чем этот коэффициент по стране в целом (Hagmar et al. 1992). Увеличение заболеваемости среди работающих с раствором для купания овец может быть объяснено мышьяковыми соединениями, которые вызывают рак кожи скорее через пищеварение, чем через контакт с кожей. Фермеры, хотя и подвергаются некоторому риску меланомы, не обнаруживают повышения риска заболевания НМРК, как показывают наблюдения в Дании, Швеции и США (Blair et al. 1992).
Ионизирующее излучение вызывало рак кожи у первых рентгенологов и работников, имевших дело с радием. В обоих случаях воздействия были длительными и массированными. Производственные травмы с поражением кожи или продолжительные раздражения кожи могут увеличивать риск заболевания НМРК.
Профилактика немеланомного профессионального рака кожи
Использование подходящей одежды и солнцезащитного крема с защитным компонентом УФ-В от 15 и выше поможет защитить работающих под открытым небом и подвергающихся воздействию солнечного излучения. Далее, замена канцерогенных материалов (например, пищевых добавок) на неканцерогенные является другой очевидной защитной мерой, которая, тем не менее, может быть не всегда осуществима. Степень воздействия канцерогенных материалов может быть уменьшена посредством использования защитных экранов на оборудовании, защитной одежды и гигиеническими мерами.
Первостепенное значение имеет ознакомление рабочего персонала с характером опасности и причинами и ролью защитных мер.
Наконец, рак кожи развивается обычно в течение многих лет и некоторые его виды не диагностируются на стадиях предрака, прежде чем достигнут своего полного злокачественного развития, например мышьяковый кератоз и старческий кератоз. Эти ранние стадии легко определяются при визуальном осмотре. По этой причине рак кожи предоставляет реальную возможность с помощью регулярного массового обследования снизить смертность среди тех, кто подвергся воздействию какого-либо кожного канцерогена.