Рис. 6.21 Колено
Тазобедренный сустав является шаровым суставом и окружен синовиальными сумками, связками и мощными мышцами. Этот сустав несет вес тела и обладает как устойчивостью, так и высокой подвижностью. У молодых людей боль в области тазобедренного сустава обычно связана с мышцами, сухожилиями или синовиальной сумкой, а у пожилых основной причиной боли в этом суставе является остеоартрит.
Коленный сустав также несет вес тела и играет важную роль в ходьбе, стоянии, сидении и наклонах. Коленный сустав довольно неустойчив и нуждается в поддержке связками и мощными мышцами, как показано на рис. 6.21. Коленный сустав сложный по строению: в его образовании принимают участие три кости: бедренная, большеберцовая и надколенник. Коленный сустав подкрепляется внутрисуставными и внесуставными связками: крестообразные связки колена являются внутрисуставными связками, обеспечивающими устойчивость и участвующими в выполнении механических функций колена. Суставные поверхности большеберцовой и бедренной кости дополнены внутрисуставными хрящами: медиальным и латеральным мениском, представляющими собой изогнутые фиброзно-хрящевые структуры. Коленный сустав стабилизируется и усиливается мышцами, которые берут начало выше тазобедренного сустава и на головке бедренной кости и заканчиваются на кости ниже коленного сустава. Коленный сустав окружен синовиальной капсулой и несколькими синовиальными сумками.
--------------------------------------------------------------------------------
Рис. 6.21 Колено
--------------------------------------------------------------------------------
Все эти структуры легко повреждаются при травме и перенапряжении. Среди пожилых людей распространен остеартроз коленного сустава, вызывающий боль и ограничение подвижности. У молодых людей довольно часто наблюдаются бурсит коленной чашечки и бедренно-надколенные болевые синдромы типа боли в гусиной лапе.
Остеоартроз
Остеоартроз - это распространенное дегенеративное заболевание сустава, при котором наблюдается более или менее выраженное повреждение хряща и нижележащих структур кости. Иногда остеоартроз протекает бессимптомно, но обычно он вызывает дискомфорт, снижение работоспособности и ухудшение качества жизни. Изменения сустава могут быть выявлены путем рентгенографии. Больной остеоартрозом обычно обращается за медицинской помощью из-за ограничения подвижности в суставе и боли, которая может беспокоить и в покое. В тяжелых случаях сустав может стать совершенно неподвижным и даже может разрушиться. В настоящее время разработаны операции по протезированию разрушенного сустава.
Причины развития остеоартроза тазобедренного сустава определить сложно. Заболевание обычно начинается незаметно и развивается медленно и исподволь; человек может даже не догадываться об этом. Конечные проявления могут сильно различаться - от слабых изменений, выявляемых на рентгенограмме, до выраженного заболевания, требующего хирургической операции. Методы, используемые для установления диагноза, также могут различаться, в зависимости от традиций, установившихся в данной стране или даже в данной клинике. Все эти факторы затрудняют интерпретацию результатов исследований причин развития заболевания.
Цель эпидемиологических исследований - выявить связь межу воздействием определенных факторов, например, физической нагрузки, и развитием определенных заболеваний, например, остеоартроза. При анализе всей имеющейся информации можно установить наличие причинно-следственной связи, однако цепочка между причиной и следствием может быть очень сложной. Остеоартроз распространен во всех популяциях, и необходимо учитывать, что он иногда наблюдается у людей, не подвергающихся никаким известным факторам риска, и, наоборот, люди, интенсивно подвергающиеся действию факторов риска, могут оставаться здоровыми. Одним из возможных объяснений этого факта может быть наличие еще неизвестных связей между воздействием вредного фактора и развитием заболевания, наличие еще неизвестных факторов вредности, а также генетические особенности индивидуума и действие естественного отбора.
Индивидуальные факторы риска
Возраст: Распространенность остеоартроза увеличивается с возрастом. В различных популяциях было проведено рентгенографическое исследование распространенности остеоартроза различных суставов, и было показано, что эта распространенность различна. Это может быть связано с этническими особенностями или особенностями методов исследования и критериев диагностики.
Врожденные заболевания и дефекты развития: Ранние изменения суставов, например, врожденные дефекты или инфекционные изменения, приводят к более раннему и быстрому прогрессированию остеоартроза тазобедренного сустава. Деформация коленного сустава с выворачиванием голени внутрь или наружу приводит к неравномерному распределению нагрузки на коленный сустав, и это может иметь значение для развития артроза.
Наследственность: в развитии остеоартроза определенную роль играют наследственные факторы. Например, остеоартроз тазобедренного сустава редко встречается среди лиц азиатской расы и чаще - среди лиц кавказского происхождения, что свидетельствует о наличии генетического фактора. Остеоартроз трех и более суставов называется генерализованным остеоартрозом и имеет наследственную природу. Наследственный характер остеоартроза коленного сустава четко не установлен.
Избыточный вес: Возможно, избыточный вес может являться причиной остеоартроза тазобедренного и коленного суставов. Связь между избыточным весом и развитием остеоартроза коленного сустава была показана в крупномасштабных эпидемиологических исследованиях, проведенных среди населения США, в национальном исследовании связи здоровья и питания (National Health and Nutrition Survey) и исследовании жителей г. Фрэмингэм (Framingham Study). Эта зависимость наиболее выражена у женщин, но достоверна также и для мужчин (Anderson и Felson, 1988, Felson с сотр., 1988).
Травма: Травмы или повреждения, особенно те, которые нарушают подвижность и кровообращение в суставе и связках, могут провоцировать раннее развитие остеоартроза.
Пол и применение эстрогенов: Остеоартроз тазобедренного и коленного суставов одинаково распространен среди мужчин и женщин. При анализе результатов обследования женщин, участвовавших в исследовании Framingham Study (в г. Фрэмингэм, США), сделан вывод о том, что применение женщинами эстрогенов оказывает умеренное, статистически недостоверное защитное действие против развития остеоартроза коленного сустава (Hannan с сотр., 1990).
Механическая нагрузка
Эксперименты на обезьянах, кроликах, собаках и баранах показали, что давление на суставную поверхность с одновременным усилием сдвига или без такового может вызывать сходные с остеоартрозом человека изменения хряща и кости, особенно если конечность находится в крайнем положении.
Занятия спортом: Занятия спортом могут увеличивать нагрузку на различные суставы, при этом также повышается риск травмы. С другой стороны, одновременно тренируются мышцы и координация движений. Имеется очень мало сведений о том, способствуют ли занятия спортом предотвращению травм или же они вредны для суставов. Результаты хорошо организованных научных исследований очень немногочисленны, и некоторые из них описываются далее. В нескольких исследованиях игроков в американский футбол показано, что и у любителей, и у профессионалов частота остеоартроза тазобедренного и коленного суставов выше, чем у мужчин в целом. В исследовании шведов в возрасте 50-70 лет обнаружено, что мужчины, имевшие выраженный остеоартроз, по сравнению со здоровыми мужчинами в юности чаще активно занимались спортом. Наиболее опасными в этом отношении видами спорта считаются легкая атлетика, теннис и американский футбол (Vingard с сотр., 1993). В научной литературе описаны и другие исследования, в которых не выявлено различий между спортсменами и людьми, не занимавшимися спортом. Однако большинство этих исследований проведено с участием спортсменов, продолжающих активные занятия спортом, и поэтому эти исследования неубедительны.
Рабочая нагрузка
Этиология остеоартроза тазобедренного и коленного суставов, как и других заболеваний, сложна и многофакторна. Недавно проведенные исследования показали, что физическая нагрузка на сустав при выполнении рабочих операций играет определенную роль в преждевременном развитии остеоартроза.
Большинство исследований роли физической нагрузки являются краткосрочными и усредняют результаты по целым профессиям без учета индивидуальной нагрузки на конкретного человека. Эти важные методологические недостатки серьезно затрудняют обобщение результатов таких исследований. В нескольких исследованиях продемонстрирована повышенная частота остеоартроза тазобедренного сустава у фермеров по сравнению с другими профессиями. В одном исследовании было проведено повторное исследование тазобедренного сустава у шведских фермеров, их жен и работников (565 мужчин и 151 женщина), у которых имелись старые рентгенограммы бедренного сустава. Повторное обследование проводил тот же исследователь и по тем же критериям, что и при исследовании в 1984 г. Распространенность остеоартроза тазобедренного сустава среди мужчин-фермеров и в целой популяции мужчин г. Мальме (Швеция) показано в таблице 6.8 (Axmacher и Lindberg, 1993).
--------------------------------------------------------------------------------
Таблица 6.8 Распространенность идиопатического остеоартроза бедренного сустава в различных возрастных группах
фермеров и целой популяции мужчин города Мальмо
|
|
Фермеры |
Целая популяции мужчин города Мальмо | ||||
|
Возраст |
N |
число заболеваний |
распростра-ненность (%) |
N |
число заболеваний |
распростра-ненность (%) |
|
40-44 |
96 |
1 |
1,0 |
250 |
0 |
0,0 |
|
45-49 |
127 |
5 |
3,9 |
250 |
1 |
0,4 |
|
50-54 |
156 |
12 |
6,4 |
250 |
2 |
0,8 |
|
55-59 |
127 |
17 |
13,4 |
250 |
3 |
1,2 |
|
60-64 |
59 |
10 |
16,9 |
250 |
4 |
1,6 |
N - количество обследованных мужчин
Источник: Axmacher & Lindberg, 1993
--------------------------------------------------------------------------------
Помимо фермеров, повышенный риск развития остеоартроза тазобедренного сустава выявлен у строительных рабочих, рабочих предприятий пищевой промышленности (работников мельниц, мясников и обвальщиков туш), пожарных, почтальонов, работников судоверфей и профессиональных балетных танцоров. Важно иметь в виду, что сама по себе профессия не отражает нагрузку на сустав, и у разных работников одной и той же профессии нагрузка может быть разной. Кроме того, под нагрузкой в исследованиях обычно понимают конкретное давление на сустав. В исследовании, выполненном в Швеции, физическую нагрузку оценивали ретроспективно путем индивидуальных собеседований (Vingard с сотр., 1991). У мужчин в возрасте до 49 лет, подвергавшихся высокой физической нагрузке, риск развития остеоартроза тазобедренного сустава был более, чем в 2 раза выше, чем у мужчин, подвергавшихся более низкой нагрузке. Для сустава одинаково вредны как динамическая нагрузка, например, поднятие тяжестей, так и статическая нагрузка, например, длительное сидение в повернутом положении.
Риск развития остеоартроза коленного сустава повышен у шахтеров, докеров, работников судоверфей, настильщиков полов и ковров и других строительных рабочих, пожарных, фермеров и уборщиков. Факторами риска являются умеренная/высокая физическая нагрузка при работе, сгибание колен и травмы колена.
В исследовании, проведенном в Англии в 1968 г., продемонстрирована повышенная частота остеоартроза коленного сустава у докеров по сравнению с работниками сидячих профессий (Partidge и Duthie, 1968).
Среди работников судоверфей в Швеции частота артроза коленного сустава составляла 3,9%, а среди офисных работников и учителей - 1,5% (Lindberg и Montgomery, 1987).
В исследовании Wickstrom с сотр. (1983) не выявлено различия частоты нарушения функций коленного сустава между финскими бетонщиками и малярами. В более позднем исследовании показано, что боль в колене, травмы и обращения за медицинской помощью по поводу заболеваний коленного сустава, а также появление остеофитов вокруг коленной чашечки чаще отмечались у финских настильщиков полов и ковров, чем у маляров (Kivimaki, Riihimaki и Hanninen, 1992). Авторы полагают, что работа на коленях повышает риск развития заболеваний коленного сустава, и что изменения, выявляемые на рентгенограмме, являются ранними признаками дегенерации коленного сустава.
В США в рамках 1-го национального исследования связи здоровья и питания (National Health and Nutrition Examination Survey 1) изучались факторы риска для развития остеоартроза коленного сустава. Было обследовано 5193 мужчины и женщины в возрасте от 35 до 74 лет, и у 315 человек рентгенографически выявлен остеоартроз коленного сустава (Anderson, 1988). При оценке уровня физической нагрузки авторы учитывали физические требования и нагрузку, связанную с работой на коленях, для различных профессий, перечисленных в реестре профессий Министерства труда США (US Department of Labour Dictionary of Occupational Titles). Для мужчин и женщин, чьи профессии требовали частого сгибания коленей, риск развития остеоартроза коленного сустава был более, чем в 2 раза выше, чем для работников других профессий. При анализе с учетом возраста и веса тела показано, что 32% случаев остеоартроза коленного сустава у этих работников связаны с их профессией.
В эпидемиологическом исследовании, проведенном в г. Фрэмингэм (пригород Бостона, США), сопоставляли профессию жителей этого города в 1948-1951 и 1958-1961 гг. и результаты рентгенографии коленного сустава 40 лет спустя (в 1983-85 г.г.) (Felson, 1990). Для каждой профессии определяли уровень физической нагрузки, а также необходимость работы на согнутых коленях. В результате показано, что у людей, чья профессия требовала сгибания в коленях и по крайней мере умеренной физической нагрузки, риск развития остеоартроза коленного сустава был повышен в 2 раза.
В исследовании, проведенном в Калифорнии (США), оценивали роль уровня физической активности, ожирения и повреждения коленных суставов в развитии тяжелого остеоартроза коленного сустава (Kohatsu и Schurman, 1990). В исследовании принимали участие 46 человек с артрозом коленного сустава и столько же здоровых людей из той же общины. Среди людей, имевших остеоартроз, доля тех, кто ранее выполнял умеренную/тяжелую работу, была в 2-3 раза больше, чем в контрольной группе; доля тех, кто в возрасте 20 лет имел ожирение, была в 3,5 раза больше, чем в контрольной группе, а доля тех, кто когда-либо имел травму колена, была в 5 раз больше, чем в контроле. Две группы не отличались по уровню физической активности в свободное время.
В архивном исследовании, проведенном в Швеции (Vingaard с сотр., 1991), анализировали сведения о людях, рожденных в период между 1905 и 1945 г.г., проживавших в 1980 г. в 13 из 24 графств Швеции и имевших одну и ту же рабочую профессию во время переписи 1960 и 1970 г.г. Эти профессии делили на категории, соответствующие высокой (выше средней) и низкой (ниже средней) нагрузке на нижние конечности. В 1981-83 г.г. регистрировали обращения этих людей за медицинской помощью по поводу остеоартроза коленного сустава. Выявлено, что среди мужчин повышенный риск развития остеоартроза коленного сустава имеют пожарные, фермеры и строительные рабочие, а среди женщин - уборщицы.
Размягчение хряща коленной чашечки
Особым типом остеоартроза является размягчение хряща коленной чашечки, которое часто развивается в молодом возрасте. Это дегенеративное заболевание хряща, расположенного на задней поверхности коленной чашечки. Заболевание проявляется болью в колене, особенно при его сгибании. Коленная чашечка при постукивании по ней очень мягкая, что особенно ощущается при надавливании на нее. Лечение заключается в тренировке четырехглавой мышцы, а в тяжелых случаях проводят операцию. Связь заболевания с профессиональной деятельностью неясна.
Бурсит коленной чашечки
Коленная чашечка располагается в синовиальной сумке, которая представляет собой полость с жидкостью. Часть синовиальной сумки, которая находится между коленной чашечкой и кожей, при работе на коленях может механически сдавливаться и воспаляться. При этом появляется боль и отек, в полости синовиальной сумки накапливается большое количество серозной жидкости. Это заболевание довольно часто встречается среди людей, чья профессия требует работы на коленях. Kivimaki (1992) провел ультразвуковое исследование мягких тканей передней части коленного сустава у рабочих двух профессий - настильщиков полов и маляров. Частота утолщения преднаколенниковой и глубокой поднаколенниковой синовиальных сумок в этих группах рабочих составила соответственно 49 и 7%.
Бурсит гусиной лапы
Гусиная лапа образована сухожилиями портняжной, полуперепончатой и тонкой мышц на внутренней стороне коленного сустава. Под местом входа этих сухожилий находится синовиальная сумка, которая может воспаляться. Боль усиливается при выпрямлении колена с усилием.
Бурсит вертела бедренной кости
Тазобедренный сустав окружают много синовиальных сумок. Синовиальная сумка вертела бедренной кости лежит между сухожилием большой ягодичной мышцы и заднебоковым возвышением большого вертела (на другой стороне бедра). Любое болезненное состояние в этой области обычно называют бурситом вертела. Иногда это может быть истинное воспаление синовиальной сумки. Боль может иррадиировать вдоль бедра и быть похожей на ишиас.
Теоретически это заболевание может развиваться вследствие неудобной рабочей позы, характерной для определенных профессий, однако нет научных данных, подтверждающих данный факт.
Болезнь Рота-Бернгардта
Болезнь Рота-Бернгардта, вероятно, вызывается сдавливанием бокового нерва бедра в том месте, где этот нерв проходит между мышцами и фасциями по краю тазовой кости (передне-верхнему краю подвздошной кости). При этом ощущается боль вдоль передней и наружной сторон бедра. Это заболевание лечится довольно сложно; с переменным успехом применяют различные средства - от анальгетиков до хирургической операции. Существуют рабочие операции, при которых происходит сдавление нерва, поэтому это заболевание может быть профессиональным. Существуют единичные свидетельства этого, однако до сих пор нет подтверждающих это предположение эпидемиологических данных.