ОРГАН СЛУХА (УХО)
Marcel-Andre Boillat
Анатомия
Ухо (преддверно-улитковый орган) является сложно устроенным органом равновесия, воспринимающим положения тела (головы) при его перемещении в пространстве и органом слуха. Ухо состоит из трех частей - наружное, среднее и внутреннее ухо; наружное ухо расположено снаружи черепа, в то время как среднее и внутреннее ухо находятся в височной кости черепа (рисунок 11.1).
--------------------------------------------------------------------------------
Рис. 11.1 Диаграмма уха
--------------------------------------------------------------------------------
К наружному уху относятся ушная раковина - хрящевая покрытая кожей структура, и наружный слуховой проход - S-образно изогнутый желобок открытый снаружи и заканчивающийся слепо в глубине 25-35 мм длиной. В коже, покрывающей хрящевую часть слухового прохода, много сальных и особого рода желез, вырабатывающих ушную серу.
Наружное ухо отделяется от среднего барабанной перепонкой, которая представляет собой тонкую, прозрачную пластинку, покрытую снаружи эпидермисом (кожным слоем), а изнутри - слизистой оболочкой. Среднее ухо включает выстланную слизистой оболочкой и заполненную воздухом барабанную полость и слуховую (евстахиеву) трубу, которые поддерживают равновесное давление по обеим сторонам барабанной перепонки. Это объясняет, например, каким образом глотание способствует выравниванию давления и восстановлению потери остроты слуха, вызванной резким изменением барометрического давления (например, в самолетах, заходящих на посадку, либо в кабине быстро движущегося лифта). В барабанной полости располагаются три слуховые косточки - молоточек, наковальня и стремя. Регулируют движения косточек две мышцы, прикрепляющиеся к слуховым косточкам: мышца, напрягающая барабанную перепонку, и стременная мышца, а также миниатюрные суставы. Косточки, соединяясь между собой, образуют цепочку от барабанной перепонки до преддверия, открывающегося во внутреннее ухо. Посредством этой подвижной цепочки колебания барабанной перепонки, возникшие от воздействия звуковой волны, передаются в окно преддверия.
Внутреннее ухо содержит сенсорный аппарат как таковой. Оно состоит из костного лабиринта и вставленного в него перепончатого лабиринта. Перепончатый лабиринт - это ряд полостей (мешочков), соединяющихся друг с другом при помощи тонких протоков, формирующих замкнутую систему, заполненную эндолимфой (обогащенной калием жидкостью). Перепончатый лабиринт отделен от костного перилимфатическим пространством, заполненным перилимфой (жидкостью, обогащенной натрием).
Сам костный лабиринт состоит из двух частей, которые разделяются преддверием. Кпереди от преддверия находится часть, известная под названием улитка, которая фактически является органом слуха. Она имеет спиралевидную форму, напоминающую раковину улитки и расположенную острым концом вперед. Кортиев орган (слуховой спиральный орган) расположен внутри перепончатого лабиринта улитки (улиткового протока).
За преддверием находятся полукружные каналы, которые представляют собой три дугообразно изогнутые тонкие трубки, лежащие в трех взаимно перпендикулярных плоскостях - эта часть ответственна за равновесие. Нейросенсорные структуры, вовлеченные в процесс поддержания равновесия, расположены в перепончатом лабиринте полукружных каналов. К ним относятся пятна эллиптического и сферического мешочков и ампулярные гребешки полукружных протоков.
Орган слуха
Улитковый проток (перепончатый лабиринт улитки) представляет собой спиралевидную (два с половиной оборота), на разрезе - треугольную трубку, которая занимает среднюю часть костного спирального канала улитки, и отделяет нижнюю часть его - барабанную лестницу от верхней - лестницы преддверия. Один его конец оканчивается спиральной связкой, отростком центрального столба улитки, в то время как другой соединен с костной стенкой улитки.
Верхняя лестница преддверия оканчивается в овальном окне, к которому прикреплено основание стремени, а барабанная лестница - в круглом окне. В области купола улитки обе лестницы сообщаются друг с другом при помощи отверстия улитки.
Внутри улиткового протока, на спиральной мембране, располагается слуховой спиральный орган - кортиев орган, ответственный за преобразование акустических сигналов. В основе кортиева органа лежит базилярная пластинка, которая содержит тонкие коллагеновые волокна, выполняющие роль струн-резонаторов. На базилярной пластинке расположены поддерживающие (опорные) и рецепторные волосковые (сенсорные) клетки, воспринимающие механические колебания перилимфы, находящейся в лестнице преддверия и в барабанной лестнице. Вся слуховая информация преобразуется при помощи 15,000 рецепторных волосковых (сенсорных) клеток кортиева органа, которые включают так называемые внутренние волосковые сенсорные клетки количеством 3,500 единиц, являющиеся наиболее важными, так как они формируют синапсы с 90% из 30,000 основных слуховых нейронов (рисунок 11.2). Внутренние и внешние волосковые сенсорные клетки отделены друг от друга обильным слоем поддерживающих клеток. Пересекая необычно тонкую оболочку, реснички волосковых клеток внедряются в покровную перепонку, свободный конец которой расположен над клетками. Верхняя поверхность улиткового протока сформирована оболочкой Реисснера.
--------------------------------------------------------------------------------
Рис. 11.2 Поперечный срез петли улитки. Диаметр: примерно 1.5 мм
--------------------------------------------------------------------------------
Тела сенсорных клеток, опирающихся на базилярную пластинку, окружены нервными окончаниями (приблизительно 30,000 нейритов), образующих улитковую часть преддверно-улиткового нерва, в составе которого направляются через внутренний слуховой проход в центральные структуры мозгового ствола - самую старую часть мозга. Корковый центр слуха находится в коре верхней височной извилины. Здесь производится высший анализ нервных импульсов, поступающих из звуковоспринимающего аппарата.
Органы равновесия
Сенсорные клетки расположены в ампуле полукружных каналов и пятнах эллиптического и сферического мешочков перепончатого лабиринта, и стимулируются посредством давления передаваемого через эндолимфу в результате перемещения головы или тела. Эти клетки соединены с биполярными клетками, чьи периферические отростки формируют два пучка, один из которых начинается в передних и внешних полукружных каналах, другой в заднем полукружном канале. Эти два пучка проникают во внутренний слуховой проход и объединяются с образованием преддверного корешка, который простирается до преддверных ядер в мозговом стволе. Волокна из преддверных ядер, в свою очередь, простираются до центров мозжечка, управляющих движениями глаз, и до спинного мозга.
Объединение преддверных корешков и улитковой части образуют 8-ой черепной нерв, известный как преддверно-улитковый нерв.
Физиология слуха
Проводимость звука через воздух
Ухо состоит из проводника звука (наружное и среднее ухо) и звукового рецептора (внутреннее ухо). Колебания барабанной перепонки, возникшие в результате воздействия на нее звуковой волны, при помощи подвижной в суставах цепочки из трех слуховых косточек - молоточка, наковальни и стремени, передаются в окно преддверия, в котором основание стремени подвижно закреплено. Поверхностная часть барабанной перепонки почти в 16 раз больше поверхностной части основания стремени 
, и это в комбинации с рычажным механизмом косточек вызывает 22-кратное усиление звукового давления. В среднем ухе показатель скорости передачи звуковой волны располагается оптимально в пределах от 1,000 до 2,000 Гц. Движения основания стремени в окне преддверия вызывают колебания перилимфы и передаются базилярной пластинке. Эти колебания распространяются от лестницы преддверия в сторону купола улитки, а затем через отверстие улитки - на перилимфу в барабанной лестнице, закрытой в основании улитки вторичной барабанной перепонкой, которая достаточно эластична. Так как перилимфа практически несжимаема, каждое движение основания стремени внутрь вызывает эквивалентное перемещение этой перепонки наружу, в направлении среднего уха.
При воздействии высоких уровней шума, стременная мышца сокращается, защищая, таким образом, внутреннее ухо - рефлекс затухания. В дополнение к этой функции эта и другие мышцы среднего уха также расширяют динамический диапазон уха, улучшают локализацию звука, снижают резонанс в среднем ухе, контролируют давление воздуха в среднем ухе и давление жидкости во внутреннем ухе.
В промежутке между 250 и 4,000 Гц, порог рефлекса затухания примерно на 80 децибел (дБ) выше слухового порога, и увеличивается приблизительно на 0.6 дБ при увеличении интенсивности воздействия. Время ожидания рефлекса затухания составляет 150 мс при пороговой величине, и 24-35 мс - при интенсивном воздействии. При частотах ниже естественного резонанса среднего уха, сокращение мышц среднего уха ослабляет передачу звука приблизительно на 10 дБ. В связи с наличием времени ожидания рефлекс затухания обеспечивает адекватную защиту от шума, генерируемого при интенсивности воздействия более двух-трех в секунду, однако он не обеспечивает защиту от дискретного импульсного шума.
Скорость, с которой звуковые волны проходят через ухо, зависит от упругости базилярной пластинки. При увеличении упругости, скорость распространения волны от основания улитки до ее верхушки падает. Передача энергии вибрации на мембрану Реисснера и базилярную пластинку зависит от частоты волны. На высоких частотах амплитуда волны наиболее высока у основания улитки, в то время как для более низких частот она наиболее высока у верхушки. Таким образом, точка наибольшего механического возбуждения в улитке зависит от частоты волны. Этот феномен лежит в основе способности различения частот. Движение базилярной мембраны стимулирует усиление движения стереоресничек волосковых клеток и вызывает ряд механических, электрических и биохимических явлений, ответственных за процесс механически-сенсорного преобразования и начальную обработку акустического сигнала. Усиление движения стереоресничек открывает ионные каналы в клеточных мембранах, изменяя проницаемость мембран и позволяя ионам калия проникать в клетки. Этот приток ионов калия вызывает деполяризацию и генерирует биопотенциал. В результате деполяризации медиаторы, выделенные в синапсах внутренних волосковых клеток, вызывают нейронные импульсы, которые перемещаются по центростремительным волокнам улитковой части преддверно-улиткового нерва в направлении к высшим центрам. Интенсивность слухового возбуждения зависит от количества биопотенциалов в единицу времени и количества стимулированных клеток, в то время как воспринимаемая частота звука зависит от специфических активированных популяций нервных волокон. Имеет место определенное пространственное соответствие между частотой звукового стимула и стимулированной частью коры головного мозга.
Внутренние волосковые клетки являются механическими рецепторами, которые преобразуют сигналы, произведенные в ответ на акустическое воздействие, в электрические потенциалы, направляемые центральной нервной системе. Однако они не отвечают за пороговую чувствительность уха и его частотную избирательность.
С другой стороны, внешние волосковые клетки не посылают в мозг никаких акустических сигналов. Их функция, скорее, состоит в том, чтобы выборочно усиливать механическую акустическую вибрацию на околопороговых уровнях на коэффициент, величиной приблизительно в 100 (то есть, 40 дБ), и таким образом облегчать стимуляцию внутренних волосковых клеток. Считается, что это усиление осуществляется посредством микромеханического соединения с покровной мембраной. Внешние волосковые клетки могут производить больше энергии, чем та, что получена ими от внешних стимулов и, активно сокращаясь при очень высоких частотах, могут функционировать в качестве улитковых усилителей.
Взаимное влияние внешних и внутренних волосковых клеток во внутреннем ухе создает контур обратной связи, который позволяет контролировать слуховую рецепцию, в особенности пороговую чувствительность и частотную избирательность. Центробежные волокна улитковой части преддверно-улиткового нерва, таким образом, могут снизить повреждения улитки, вызванные воздействием интенсивного акустического воздействия. Внешние волосковые клетки могут также сокращаться при интенсивном воздействии. Рефлекс затухания в среднем ухе активируется, прежде всего, при низких частотах, а рефлекс сжатия во внутреннем ухе - при высоких частотах, и таким образом данные рефлексы дополняют друг друга.
Звуковая проводимость кости
Звуковые волны могут также передаваться через черепную коробку. Здесь возможны два механизма передачи. В первом случае, волны сжатия, воздействуя на кости черепа, заставляют практически несжимаемую перилимфу деформировать круглое или овальное окна. Поскольку эти два окна различаются по упругости, смещение эндолимфы вызывает смещение базилярной мембраны. Второй механизм основан на том факте, что смещение костей стимулирует лишь смещение в лестнице преддверия. В этом механизме, перемещение базилярной мембраны вызвано поступательным движением, производимым инерцией.
Костная проводимость обычно на 30-50 дБ ниже, чем проводимость воздуха, что можно легко заметить, когда оба уха закрыты. Однако, это является верным лишь для воздействия, непосредственно через воздух, прямое воздействие через кости ослабляется другим образом.
Диапазон чувствительности
Механическая вибрация стимулирует изменения потенциала в клетках внутреннего уха, проводящих путей и высших центров. Ухом человека могут быть восприняты только частоты 16 -25,000 Гц и звуковое давление от 20 
Па до 20 Па
(1 Паскаль (Па) = 1 
= 10 
bar.).
Диапазон звукового давления, которое может быть воспринято человеком, является примечательным - 1-миллион-кратный диапазон. Пороги обнаружения звукового давления зависят от частот, самые низкие при 1,000-6,000 Гц они возрастают как при высоких, так и при низких частотах.
Для практичности уровень звукового давления выражается в децибелах (дБ) - логарифмическая шкала мер, отражающая интенсивность воспринятого звука по отношению к слуховому порогу. Таким образом, 20 
Па является эквивалентом 0 дБ. Когда давление звука увеличивается десятикратно, децибельный уровень увеличивается на 20 дБ, в соответствии со следующей формулой:
Где:
= давление звука в дБ
= давление звука в Паскалях
= эталон давления звука
(
Па, слуховой порог)
Порог различения частот, который является минимально обнаруживаемой разницей в частоте, соответствует от 1.5 до 500 Гц, и 0.3 % частоты стимула при более высоких частотах. При звуковом давлении, близком к слуховому порогу, порог различения звукового давления приблизительно равняется 20 %, хотя небольшие различия величиной в 2 % могут быть обнаружены при высоком давлении звука.
Если два звука по частоте достаточно мало отличаются друг от друга, мы услышим только один тон. Воспринимаемая частота тона будет средней между двумя исходными тонами, однако, уровень его звукового давления может меняться. Если два акустических воздействия имеют похожие частоты, однако отличаются по интенсивности, имеет место эффект маскировки. Если разница в звуковых давлениях достаточно велика, маскировка будет носить полный характер, при этом воспринят будет лишь наиболее громкий звук.
Локализация акустического воздействия зависит от обнаружения задержки при достижении звуком каждого из ушей, и, как таковая, требует наличия неповрежденного двустороннего слуха. Самая маленькая обнаружимая задержка составляет 
секунд. Локализация облегчается эффектом экранирования головы, в результате которого имеет место разница между интенсивностью воздействия в каждом из ушей.
Примечательная способность людей различать акустические воздействия является результатом частотного разложения, производимого внутренним ухом, и частотного анализа, проводимого мозгом. Эти механизмы позволяют обнаруживать и идентифицировать индивидуальные источники звука (типа индивидуальных музыкальных инструментов) в сложных акустических сигналах, из которых состоит музыка целого симфонического оркестра.
Физиопатология
Повреждение ресничек
Движение ресничек, обусловленное интенсивным акустическим воздействием, может превысить их механическое сопротивление и привести к механическому разрушению волосковых клеток. Поскольку количество клеток ограничено и они неспособны к регенерации, любая потеря клетки должна рассматриваться в качестве постоянной, и, в том случае, если воздействие разрушительного звука продолжается, прогрессирующей. В целом, конечным эффектом повреждения ресничек является дефицит слуха.
Внешние волосковые клетки наиболее чувствительны к громкому звуку, гипоксии, ототоксичным курсам лечения (например, производным хинина, стрептомицину и некоторым другим антибиотикам, некоторым противоопухолевым препаратам), и таким образом являются первыми, которые могут быть утеряны. Во внешних волосковых клетках, которые либо повреждены сами, либо имеют поврежденные стереореснички, функционируют лишь пассивные гидромеханические процессы. Допуская очень грубое приближение, можно говорить о том, что разрушение внешних волосковых клеток приводит к 40 дБ повышению слухового порога.
Повреждение клеток
Воздействие шума, особенно, в тех случаях, когда он повторяющийся или длительный, может также повлиять на метаболизм клеток кортиева органа, и центростремительные синапсы, расположенные под внутренними волосковыми клетками. Выявленные повреждения волосковых клеток, помимо повреждения ресничек, включают изменение ультраструктуры клетки (эндотелиальной сети, митохондрий, лисозом) и, постсинаптический отек центростремительных дендритов. Дендритный отек, вероятно, вследствие токсичной аккумуляции медиатора, является результатом повышенной активности внутренних волосковых клеток. Тем не менее, считается, что именно серьезность повреждения стереоресничек определяет характер потери слуха (временный или постоянный).
Потеря слуха, вызванная шумом
В современных условиях все более усложняющихся обществ шум является серьезной опасностью для слуха. Например, в США шумовые воздействия являются причиной приблизительно одной трети из 28 миллионов случаев потери слуха, а NIOSH (the National Institute for Occupational Safety and Health) заявляет о том, что 14 % всех американских рабочих подвергаются воздействию потенциально опасных уровней щума, которые превышают 90 дБ. Шумовое воздействие является наиболее широко распространенным из всех вредных профессиональных воздействий и вторым по мощности фактором (ведущим является старение), вызывающим потерю слуха. И, наконец, нельзя забывать о вкладе, который вносит непрофессиональное шумовое воздействие, типа домашних мастерских, чрезмерно усиленных музыкальных звуков (особенно производимых наушниками), применения огнестрельного оружия и т.д.
Шумовое повреждение острого характера. Прямое звуковое воздействие высокой интенсивности (например, при взрыве) предполагает повышение слухового порога, разрыв барабанной перепонки и травматическое повреждения среднего и внутреннего уха (смещение косточек, травмирование улитки или образование свищей).
Временное смещение слухового порога. Воздействие шума вызывает снижение чувствительности слуховых сенсорных клеток, которое пропорционально продолжительности и интенсивности воздействия. На ранних стадиях увеличение слухового порога носит название слухового утомления или временного смещения порога (TTS),которое имеет полностью обратимый характер, однако продолжается в течение некоторого времени после прекращения воздействия.
Исследования в области восстановления слуховой чувствительности определили несколько типов слухового утомления. Краткосрочное утомление снимается менее чем за две минуты и приводит к максимальному сдвигу слухового порога для частоты воздействия. Долгосрочное утомление характеризуется восстановлением, продолжительностью более двух, но менее 16-ти часов, условный предел, полученный в процессе исследований промышленных шумовых воздействий. Вообще, слуховое утомление является функцией интенсивности, продолжительности, частоты и непрерывности воздействия. Таким образом, для данной дозы шума, полученные посредством интеграции интенсивности и продолжительности, прерывистые модели воздействия являются менее вредными, нежели непрерывные.
Серьезность TTS увеличивается примерно на 6 дБ при каждом удвоении интенсивности воздействия. При превышении определенной интенсивности воздействия (критический уровень) этот коэффициент увеличивается, особенно при воздействии импульсного шума. С продолжением воздействия увеличение TTS носит асимптотический характер; сама асимптота увеличивается с интенсивностью побудителя. Принимая во внимание характеристики функции преобразования, как в наружном, так и в среднем ухе, можно сделать вывод о том, что низкие частоты переносятся органами слуха лучше всего.
Исследования воздействия чистых тонов указывают на то, что при увеличении интенсивности воздействия, частота на которой TTS является максимальной, прогрессивно смещается в сторону частот, превышающих частоту воздействия. У субъектов, подвергавшихся воздействию чистого тона 2,000 Гц, развивается TTS, которое является максимальным приблизительно при 3,000 Гц (сдвиг полуоктавы). Считается, что это является следствием воздействия шума на внешние волосковые клетки.
Рабочие, которые демонстрируют TTS, при восстановлении после прекращения воздействия шума достигают базовых показателей слуха за несколько часов. Однако повторяющееся шумовое воздействие приводит к снижению способности к восстановлению и, в результате, к постоянной потере слуха.
Постоянное смещение слухового порога. Воздействие высокоинтенсивного звукового воздействия в течение более чем нескольких лет может привести к постоянной потере слуха. Это называется постоянным смещением слухового порога (PTS). С точки зрения анатомии, PTS характеризуется дегенерацией волосковых клеток, которая начинается с небольших гистологических изменений, но постепенно переходит в полное разрушение клетки. Потеря слуха, скорее всего, должна затрагивать частоты, по отношению к которым ухо является наиболее чувствительным, поскольку именно при этих частотах передача акустической энергии из внешней среды во внутреннее ухо является оптимальной. Это объясняет, почему потеря слуха при 4,000 Гц является первым признаком шумовой болезни профессионального генеза (рисунок 11.3). Была выявлена взаимосвязь между интенсивностью и продолжительностью шумового воздействия, а международные стандарты связывают степень потери слуха с функцией полной акустической энергии, полученной ухом (шумовой дозой).
--------------------------------------------------------------------------------
Рис. 11.3 Аудиограмма демонстрирующая двустороннюю потерю слуха вследствие воздействия шума
--------------------------------------------------------------------------------
Развитие вызванной шумом потери слуха зависит от индивидуальной восприимчивости. Для объяснения данной восприимчивости специалисты брали во внимание разные, потенциально важные параметры: возраст, пол, раса, наличие/отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний, курение и т.п. Полученные данные были неубедительными.
Вопрос - можно ли на основании величины TTS предсказать риск возникновения PTS - является чрезвычайно интересным. Как было отмечено выше, имеет место прогрессивный сдвиг TTS в направлении частот, превышающих частоту воздействия. С другой стороны, большая часть повреждения ресничек волосковых клеток, имеющая место при высоких частотах воздействия, затрагивает клетки, чувствительные к частоте воздействия. При продолжающемся воздействии разница между частотой, при которой PTS имеет максимальное значение, и частотой воздействия поступательно уменьшается. Таким образом, процессы повреждения ресничек и потери клеток затрагивают клетки, наиболее чувствительные к частотам воздействия. Таким образом, возможно, что при развитии процессов TTS и PTS задействованы разные механизмы, и на основании этого можно предполагать невозможность индивидуального прогнозирования PTS на основе наблюдаемого TTS.
Индивидуумы с PTS обычно изначально асимптоматичны. По мере того как потеря слуха прогрессирует, они начинают испытывать сложности при поддержании разговора в условиях шумного окружения типа вечеринок или посещений ресторанов. Прогрессирование, которое, в первую очередь, оказывает влияние на способность воспринимать высокие звуки, является обычно безболезненным и относительно медленным.
Обследование индивидуума, страдающего от потери слуха
Клиническое обследование
В дополнение к информации о дате обнаружения потери слуха (если таковая имеется) и ее развитии с учетом любой слуховой асимметрии, должно быть проведено медицинское анкетирование для выявления информации о возрасте пациента, наследственном анамнезе, применении ототоксичных препаратов или воздействии других ототоксичных химикатов, присутствии звона в ушах (жужжащих, свистящих или звенящих звуков в одном или обоих ушах), случаях головокружений или любых проблем, связанных с поддержанием равновесия и любых случаях инфекционных заболеваний уха, сопровождающихся болями или выделениями из наружного слухового прохода. Важное значение имеет детальная, исчерпывающая информация обо всех воздействиях высоких уровней звука (заметьте, что для дилетанта не все звуки являются “шумом”) на настоящем и предыдущих рабочих местах, а также вне работы. Ряд эпизодов, связанных с TTS, могли бы подтвердить предыдущее неблагоприятное воздействие шума.
Медицинский осмотр может включать оценку функции других черепных нервов, тестирование равновесия и офтальмоскопию для выявления любых свидетельств увеличения черепного давления. Визуальный осмотр наружного слухового прохода может обнаружить любые физические воздействия на ушную серу и, после ее тщательного удаления (без применения острых предметов!), любые свидетельства образования рубцов или перфорации барабанной перепонки. Очень приблизительно можно определить потерю слуха посредством тестирования способности пациента повторять за обследующим слова и фразы, произносимые тихо, либо посредством шепота в тот момент, когда обследуемый находится вне его поля зрения. Тест Weber (помещение вибрирующего камертона по центру лба с целью определения "слышимости" этого звука одним из ушей либо обоими) и pitch-pipe тест Rinnй (размещение вибрирующего камертона на сосцевидном отростке уха до тех пор, пока пациент больше не сможет слышать звук, и затем быстрое перенесение камертона в место рядом с ушным проходом; обычно звук, передаваемый через воздух, может быть слышим дольше, чем передаваемый через кость) позволят классифицировать потерю слуха как трансмиссионную либо нейросенсорную.
Аудиограмма является стандартным тестом для обнаружения и оценки потери слуха. Для некоторых пациентов может потребоваться проведение в дополнение к аудиограммам специальных исследований. Они включают: проведение тимпанометрии, тесты на различение слов, оценка рефлекса затухания, электрофизические исследования (электрокохлеограмма, потенциалы, вызываемые посредством звука) и радиологические исследования (обычный рентген черепа, дополненный сканограммой CAT, MRI).
Аудиометрия
Этот ключевой элемент медицинского осмотра требует применения устройства, известного в качестве аудиометра, для определения слухового порога индивидуума для чистого тона частотой 250-8,000 Гц и уровней звука между - 10 дБ (слуховой порог неповрежденных ушей) и 110 дБ (максимальное повреждение). Для устранения последствий TTS испытуемые в течение 16 часов перед осмотром не должны подвергаться воздействию шума. Воздушную проводимость измеряют при помощи наушников, в то время как костную проводимость измеряют при помощи вибратора, который прикладывается к черепу в точке расположенной позади уха. Слуховые данные каждого уха оценивают отдельно, после чего результаты проверки наносят на аудиограмму (рисунок 11.3). Порог разборчивости, т.е. сила звука, при которой речь становится разборчивой, определяется посредством дополнительного теста, известного под названием голосовая аудиометрия, которая основана на способности понимать слова, состоящие из двух слогов равной интенсивности (например, пастух, обед и т.п.).
Сравнение воздушной и костной проводимости позволяет классифицировать потерю слуха как трансмиссионную (затрагивающую наружный слуховой проход или среднее ухо) или нейросенсорную (затрагивающую внутренне ухо, либо преддверно-улитковый нерв) (рисунок 11.3 и рисунок 11.4). Аудиограмма, наблюдаемая в случаях потери слуха под воздействием шума, характеризуется началом потери слуха при 4,000 Гц, при этом на аудиограмме это отражается в виде провала (рисунок 11.3). По мере того, как воздействие чрезмерных уровней шума продолжается, поражение поступательно распространяется на соседние частоты, что отражается на графике расширением провала, который захватывает области, начинающиеся примерно с 3,000 Гц, т.е. на частотах, существенных для понимания речи. Потеря слуха вследствие воздействия шума обычно носит двусторонний характер и похожим образом отражается на обоих ушах, то есть разница в восприятии звука между двумя ушами не превышает 15 дБ при 500 Гц, 1,000 Гц и 2,000 Гц, и 30 дБ - при 3,000 Гц, 4,000 Гц и 6,000 Гц. Асимметричное повреждение может, однако, иметь место в случаях неравномерного воздействия, например, у стрелков, у которых потеря слуха обычно выше в ухе с противоположной стороны от куркового пальца (левое ухо у правши). В случаях потери слуха, не связанных с воздействием шума, аудиограмма лишена характерного провала на отметке в 4,000 Гц (рисунок 11.4).
--------------------------------------------------------------------------------
Рис. 11.4 Примеры аудиограмм правого уха. Кружки обозначают потерю слуха для звуков передаваемых через воздух, символ
“<“ - для звуков передаваемых через кость
--------------------------------------------------------------------------------
Имеются два типа аудиометрического обследования: отбор и диагностика. Аудиограмма отбора применяется для быстрой оценки групп индивидуумов на рабочем месте, в школах или в других общественных заведениях для выделения лиц, которые, на первый взгляд, могут иметь некоторое расстройство слуха. Часто применяются электронные аудиометры, которые дают возможность проводить самотестирование. Также необходимо отметить, что обычно аудиограммы отбора получаются в условиях тихого помещения, но совсем не обязательно в условиях звуконепроницаемой и защищенной от вибрации камеры. Последняя считается необходимым условием проведения диагностической аудиометрии, которая предназначена для оценки потери слуха, производимой с точностью и аккуратностью. Диагностическая проверка выполняется специально подготовленными аудиологами (при некоторых обстоятельствах может потребоваться наличие формального удостоверения компетентности аудиолога). Точность обоих типов аудиометрии зависит от периодического тестирования и аттестации используемого оборудования.
Во многих административных округах индивидуумы, страдающие от профессиональной потери слуха вследствие воздействия шума, имеют право на льготы, предполагаемые системой компенсации рабочим. Соответственно, многие работодатели включают аудиометрию в медицинский осмотр при приеме на работу для того, чтобы выявить любые формы потери слуха у работников, ответственность за которые несет предыдущий работодатель, либо которые носят непрофессиональный характер.
Слуховые пороги поступательно увеличиваются с увеличением возраста, при этом в большей степени затрагиваются более высокие частоты (рисунок 11.3). Характерный для аудиограмм, связанных с потерей слуха под воздействием шума, провал на отметке 4,000 Гц при данной форме потери слуха не наблюдается.
Вычисления для оценки потери слуха
В Соединенных Штатах наиболее широко применяющейся формулой для вычисления функционального ограничения, связанного с потерей слуха, является формула, предложенная в 1979г. American Academy of Otolaryngology (AAO) и адаптированная American Medical Association. Она основана на средних величинах, полученных при 500 Гц, 1,000 Гц, 2,000 и 3,000 Гц (таблица 11.1), при этом нижний предел для функционального ограничения установлен на отметке в 25 дБ.
--------------------------------------------------------------------------------
Таблица 11.1 Типовые расчеты функциональных потерь на основе аудиограммы
|
|
Частота | ||||||
|
|
500 |
1,000 |
2,000 |
3,000 |
4,000 |
6,000 |
8,000 |
|
Правое ухо (дБ) |
25 |
35 |
35 |
45 |
50 |
60 |
45 |
|
Левое ухо (дБ) |
25 |
35 |
40 |
50 |
60 |
70 |
50 |
|
Односторонняя потеря |
|
Процент односторонней потери = (среднее при 500, 1,000, 2,000 и 3,000 Гц) |
|
Пример: |
|
Двусторонняя потеря |
|
Процент двусторонней потери = {(процент односторонней потери более сильного уха x 5) + (процент односторонней потери более слабого уха)}/6 |
|
Пример: {(15 x 5) + 18.8}/6 = 15.6 (процентов) |
Источник: Rees and Duckert 1994.
--------------------------------------------------------------------------------
Пресбиакузис
Пресбиакузис или старческая тугоухость обычно начинается в возрасте около 40 лет и постепенно прогрессирует с возрастом. Это заболевание обычно носит двусторонний характер. Характерный провал на отметке 4,000 Гц для аудиограмм, связанных с потерей слуха под воздействием шума, при пресбиокузисе не наблюдается. Однако фактор старения может оказывать воздействие в случаях расстройств слуха под воздействием шума.
Лечение
Первой и наиболее существенной частью лечения являются усилия, направленные на избежание любого дальнейшего воздействия потенциально вредных уровней шума (см. “Профилактика” ниже). Считается, что при удалении источника шумового воздействия нет необходимости ожидать дальнейшего ухудшения слуха, за исключением обычных расстройств, обусловленных возрастом.
В то время как потеря проводимости, например, вследствие острого травматического повреждения от воздействия шума, может быть ликвидирована посредством лечения, либо операции, хроническая потеря слуха под воздействием шума не поддается лечению. Применение слухового аппарата является единственным возможным "лекарством", которое прописывается только в тех случаях, когда поражение затрагивает критические для понимания речи частоты (от 500 до 3,000 Гц). Однако, применение других видов поддержки, например чтение по губам и звуковые усилители (например, установленные на телефонах), также является возможным.
Профилактика
Поскольку потеря слуха под воздействием шума носит постоянный характер, необходимо принимать все возможные меры для снижения шумового воздействия. Они включают снижение шума от источников (применение более "тихих" машин и оборудования, либо применение звуконепроницаемой обшивки), или применение индивидуальных защитных устройств типа ушных пробок или защитных резиновых колец. Если акцент делается на последние, необходимо удостовериться в том, что производитель гарантирует эффективность защиты, и следить за тем, чтобы рабочие правильно и постоянно использовали данное защитное оборудование.
Для защиты максимального количества людей от потери слуха из-за воздействия шума, в качестве максимального допустимого предела профессионального воздействия шума была установлена граница в 85 дБ (A). Однако, так как имеет место большое количество индивидуальных различий чувствительности к уровням звука, работодателям предписывается предпринимать энергичные усилия для того, чтобы поддерживать шумовые воздействия на уровне, намного ниже верхней границы. Периодическая аудиометрия должна стать частью регулярного медицинского осмотра для того, чтобы любое неблагоприятное воздействие шума обнаруживалось на самой ранней стадии развития заболевания.