Актуальность проблемы
Первые чёткие данные о патологии рака были связаны с профессиональными канцерогенами (Checkoway, Pearce и Crawford - Brown 1989). Pott (1775) установил, что сажа является причиной рака мошонки у лондонских трубочистов, и наглядно описал ужасные условия труда детей, карабкающихся вверх по узким, ещё не остывшим трубам. Несмотря на эти факты, принятие законов, регламентирующих детский труд в этой сфере деятельности, было отложено до 1840 года (Waldron 1983). Экспериментальная модель развития рака мошонки была впервые продемонстрирована в 1920 году (Decoufle 1982), через 150 лет после первоначального эпидемиологического наблюдения.
В последующие годы ряд причинных факторов раковых заболеваний, связанных с профессиональной деятельностью, был выявлен в результате эпидемиологических исследований (хотя, первоначально связь с раковыми заболеваниями уже отмечалась профпатолагами или рабочими). Среди этих факторов такие вещества как мышьяк, асбест, бензин, кадмий, хром, никель и поливинилхлорид. Факт установления причинной связи очень важен с точки зрения здравоохранения, поскольку открываются широкие возможности для принятия профилактических мер за счёт регулирования и совершенствования правил и норм производственной гигиены (Pearce и Matos 1994). В большинстве случаев эти канцерогены значительно увеличивают риск заболевания определённым типом (или типами) рака. Возможно, что другие профессиональные канцерогены пока ещё не выявлены, так как не представляют значительную опасность или просто не изучены (Doll и Peto 1981). Некоторые основные данные о профессиональных раковых заболеваниях приведены в таблице 2.1.
--------------------------------------------------------------------------------
Таблица 2.1 Профессиональный рак: ключевые факторы
· Около 20 химических агентов и смесей были определены как профессиональные канцерогены, примерно то же число химических веществ являются весьма подозрительными, как профессиональные канцерогены.
· В индустриально развитых странах рак, обусловленный профессиональными причинами составляет от 2 до 8 % всех раковых заболеваний. Однако, в представленных работах эта пропорция выше.
--------------------------------------------------------------------------------
Причинам раковых заболеваний профессионального характера уделялось много внимания в эпидемиологических исследованиях в прошлом. Однако, имеют место значительные расхождения в оценке роли раковых заболеваний, вызванных воздействием профессиональной среды, которые, по различным данным, составляют от 4% до 40%(Higginson 1969; Higginson и Muir 1976; Wynder и Gori 1977; Higginson и Muir 1979; Doll и Peto 1981; Hogan и Hoel 1981; Vineis и Simonato 1991; Aitio и Kauppinen 1991). Риск профессионального ракового заболевания определяется количеством случаев этого заболевания среди населения, которые не имели бы места, если бы отсутствовали результаты воздействия опасной профессиональной среды. Он может быть определён как для всего населения, так и для групп, подвергающихся такому воздействию. Краткое изложение существующих оценок такого риска приведено в таблице 2.2. Появление этой классификации стало возможным благодаря универсальному применению международной классификации болезней .
--------------------------------------------------------------------------------
Международная классификация болезней
Болезни человека классифицируются в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ) - системой, начало которой было положено в 1893 году, и которая регулярно дополняется под контролем всемирной организации здравоохранения. Международная классификация болезней (МКБ) применяется практически во всех странах для констатации смерти, регистрации раковых заболеваний и формулировки диагноза при выписке больных из лечебных учреждений. Десятое пересмотренное и исправленное издание (МКБ - 10), 1989 году (всемирная организация здравоохранения, 1992), значительно отличается от предыдущих трёх изданий, которые повторяли друг друга, и практически применялись в 1950 году. По этому весьма вероятно, что девятое издание (МКБ - 9, всемирная организация здравоохранения, 1978) или даже более ранние издания, будут ещё практически использоваться во многих странах в течение ближайших лет.
--------------------------------------------------------------------------------
Таблица 2.2 Оценка доли профессиональных раковых заболеваний (РAR) в общем количестве заболеваний раком в
различных исследованиях
|
Исследование |
Популяции |
PAR и локализация рака |
Комментарии |
|
Higginson 1969 |
Не установлено |
1% рак ротовой полости, 1% - 2% рак лёгких, 10% рак мочевого пузыря, 2% рак кожи |
Не детализирована степень канцерогенного воздействия и других показателей |
|
Higginson и Muir 1976 |
Не установлено |
1% - 3% рак в целом |
Не детализированы приведённые показатели |
|
Wynder и Gori 1977 |
Не установлено |
4% рак в целом у мужчин, 2% рак в целом у женщин |
Основывается на одной PAR для рака мочевого пузыря и результатов двух личных общений |
|
Higginson и Muir 1979 |
Установлено Мидленд, Великобритания |
6% рак в целом у мужчин, 2% рак в целом |
Основывается на выявлении в 10% рака лёгких, не связанного с табакокурением, мезотемиомы, рака мочевого пузыря (30%) и лейкемии у женщин (30%) |
|
Doll и Peto 1981 |
США, до 1980 |
4% (от 2% до 8%) рак в целом |
Основывается на всех изученных локализациях рака на "уровне экспериментальной оценки" |
|
Hogan и Hoel 1981 |
США |
3% ( от 1.3 до 4% ) рак в целом |
Основывается на данных изучения заболеваний, связанных с воздействием асбеста |
|
Vineis и Simonato 1991 |
Разные |
1% - 5% рак лёгких, 16% - 24% рак мочевого пузыря |
Подсчитано на основе данных исследования. Показатели для рака лёгких относятся только к заболеваниям, связанным с воздействием асбеста. Для болезней связанных с высокой степенью облучения ионизирующей радиацей PAR составляет 40%. Определенные по результатам некоторых исследований показатели PAR рака мочевого пузыря составляют 0- 3% |
--------------------------------------------------------------------------------
Значительные расхождения в данных происходят из-за различия в подборе используемых данных и применяющихся гипотез. Большинство опубликованных оценок роли раковых заболеваний, относящихся к профессиональным факторам риска, основано на довольно упрощённых гипотезах. Более того, такие раковые заболевания относительно реже встречаются в развивающихся странах благодаря "более молодой" структуре населения (Pisani и Parkin 1994). Доля профессиональных раковых заболеваний в развивающихся странах могла бы быть и выше из-за более выраженного воздействия факторов производственной среды (Kodevinas, Boffetta и Pearce 1994).
Наиболее полные оценки раковых заболеваний, связанных с профессиональной деятельностью, приведены в подробном обзоре причин раковых заболеваний среди населения США в 1980 году (Doll и Peto 1981). Doll и Peto пришли к заключению, что в среднем около 4% всех случаев смерти от рака могут быть вызваны профессиональными канцерогенами, а в "рамках приемлемых границ" (то есть вероятных с точки зрения всех имеющихся данных) эта величина может составлять от 2% до 8%. Поскольку эти оценки являются относительными, они зависят от того, насколько другие причины, не связанные с профессиональной деятельностью, влияют на развитие ракового заболевания. Например, это соотношение будет выше для населения, некурящего в течение всей жизни (например, адвентисты седьмого дня) и ниже для населения, 90% которого составляют курильщики. Также эти оценки не могут универсально применяться для обоих полов или для различных социальных классов. Более того, если взять не всё население (к которому относятся эти оценки), а группы взрослых, которые в основном, и подвергаются воздействию профессиональных факторов, вызывающих рак (чернорабочие, занятые в горном деле, сельском хозяйстве и промышленности, которые в США составляют 31 миллион из всего населения в 158 миллионов в возрасте 20 лет и больше по состоянию на 1980 год), то эта доля с 4% увеличится до 20%.
Vineis и Simonato (1991) разработали оценки количества случаев рака лёгких и мочевого пузыря, связанного с профессиональной деятельностью. Они явились результатом детальной обработки данных исследований раковых заболеваний и показывают, что для специфических групп населения, проживающих в промышленных районах, доля рака лёгких или мочевого пузыря, вызванного профессиональными факторами, может доходить до 40% (эти оценки зависят не только от преобладающего регионального воздействия этих факторов, но также в определённой степени и от методов определения и оценки такого воздействия).
Механизм и теория канцерогенеза
Исследования профессиональных раковых заболеваний затруднены в связи с тем, что нет "абсолютных" канцерогенов, то есть воздействие профессиональной среды увеличивает риск развития рака. Между первоначальным воздействием профессиональной среды и последующим возникновением рака, может пройти от 20 до 30 лет (по крайней мере 5 лет); может потребоваться также ещё несколько лет, чтобы была видна клиническая картина рака и наступил летальный исход (Moolgavker и другие 1993). Такое положение, которое также относится и к непрофессиональным раковым заболеваниям, соответствует существующим теориям канцерогенеза. Было предложено несколько математических моделей (например, Armitage и Doll 1961) однако, наиболее простой и отвечающей существующим биологическим представлениям является модель Moolgavker (1978). Она основана на том, что здоровая клетка иногда мутирует (инициирование); и если воздействие определённых факторов стимулирует пролиферацию клеток (активация), то весьма вероятно, что, по крайней мере, одна клетка подвергается одной или более мутациям, вызывающим злокачественный рак (прогрессия) (Ennever 1993). Таким образом, воздействие профессиональной среды может увеличить риск развития ракового заболевания, либо вызывая мутации в ДНК, либо посредством различных "эпигенетических" механизмов активации (не влияющих на ДНК), включая усиленную пролиферацию клеток. Большинство открытых к настоящему времени профессиональных канцерогенов являются мутагенными и поэтому инициируют рак. Это объясняет длительный период "латентности", необходимый для развития дальнейших мутаций; во многих случаях дальнейшие мутации могут и не произойти, и раковое заболевание никогда не разовьётся.
В последний год отмечается значительный интерес к канцерогенным факторам внешней среды (например, бензин, мышьяк, феноксигербициды), которые в итоге не являются мутагенами, но которые могут быть активаторами процесса. Активация может происходить достаточно поздно в процессе канцерогенеза и латентный период для активаторов может быть короче, чем для инициаторов. Однако, эпидемиологические доказательства активации ракового процесса в настоящее время по-прежнему очень ограниченны (Frumkin и Levy 1988).
Перемещение опасных производств
В последние десятилетия значительную озабоченность вызывает проблема перевоза опасных производств в развивающиеся страны (Jeyaratnam 1994). Такое перемещение происходит частично в результате усиления контроля за уровнем канцерогенов и увеличения стоимости труда в промышленно развитых странах, а частично благодаря низкому уровню зарплаты, безработицы и тенденции к индустриализации в развивающихся странах. Например, в настоящее время Канада экспортирует в страны третьего мира около половины своего асбеста и переводит ряд отраслей асбестовой промышленности в развивающиеся страны, такие как Бразилия, Индия, Пакистан, Индонезия и Южная Корея (Jeyaratnam 1994). Эти проблемы осложняются развитием неформального сектора (большим количеством рабочих, которые не получают достаточную поддержку со стороны профсоюза, неопределённым статусом рабочих, недостаточной юридической защитой), снижением национального контроля за ресурсами и влиянием финансового долга третьих стран и связанных с этим программ структурных преобразований (Pearce и другие 1994).
В результате нельзя утверждать, что острота проблемы профессиональных раковых заболеваний уменьшилась в последние годы, поскольку во многих случаях воздействия профессиональных негативных факторов перенесено из промышленно развитых в развивающиеся страны. В ряде случаев общее воздействие профессиональных факторов увеличилось. Тем не менее, последние примеры мероприятий по профилактике профессиональных раковых заболеваний показывают, что возможно использовать заменители канцерогенных смесей в процессе производства без его разрушения. Подобного успеха можно было бы добиться и в развивающихся странах при условии адекватного регулирования и контроля за профессиональными канцерогенами.
Профилактика профессиональных раковых заболеваний
Swerdlow (1990) выделил ряд вариантов профилактики рака профессионального характера. Наиболее эффективной формой профилактики является возможный отказ от использования на рабочем месте установленных канцерогенов для человека. Этот вариант малоприменим для индустриально развитых стран, поскольку большинство профессиональных канцерогенов было выявлено в результате эпидемиологических исследований населения, которое уже подвергалось воздействию этих факторов.
Однако, по крайней мере в теории, развивающиеся страны могли бы извлечь урок из опыта индустриальных стран и отказаться от химикатов и производственных процессов, которые определены как опасные для здоровья рабочих.
Одним из лучших вариантов, позволяющих избегать воздействия установленных канцерогенов, является их устранение, как только их канцерогенность доказана или подозревается. В качестве примера можно привести закрытие в Великобритании заводов, производящих 2 - нафтиламины и бензин, являющиеся канцерогенами для мочевого пузыря (Anon 1965), прекращение производства в Великобритании газа, получаемого путём коксования угля, закрытия после Второй мировой войны в Японии и Великобритании фабрик по производству иприта (Swerdlow 1990) и постепенное сокращение применения бензина в обувной промышленности Стамбула (Aksoy 1985).
Во многих случаях, однако, полное устранение канцерогенов (без свёртывания промышленности) или невозможно (в связи с отсутствием альтернативных агентов), или рассматривается как неприемлемое с политической или экономической точки зрения. Поэтому уровень воздействия данных факторов должен быть уменьшен путём изменения производственного процесса и проведением гигиенических мероприятий. Например, в последние годы в промышленно развитых странах постоянно уменьшается воздействие установленных канцерогенов, таких как асбест, никель, мышьяк, бензин, пестициды и ионизирующая радиация (Piarce и Matos 1994).
Другим поводом является уменьшение или отказ от видов деятельности, связанных с наиболее активным воздействием профессиональных канцерогенных факторов. Например, после того, как в 1840 году в Англии и Уэльсе был принят закон, запрещающий посылать трубочистов внутрь трубы, количество заболеваний раком мошонки снизилось (Waldron 1983). Вредное воздействие может быть также сведено к минимуму благодаря использованию средств индивидуальной защиты (например, масок и защитной одежды) или путём установления более строгих правил промышленной гигиены.
Эффективная всеохватывающая стратегия по контролю и профилактике профессиональных канцерогенов включает в себя комбинацию различных подходов. Одним из успешных примеров является использование в Финляндии базы данных для накопления знаний о канцерогенах, оценки их воздействия на индивидуальных рабочих местах и принятия профилактических мер (Kerva и Partanen 1981). Она содержит информацию, как о рабочих местах, так и о рабочих, подвергающихся канцерогенному воздействию, и все наёмные работники должны вести и пополнять свои файлы и предоставлять информацию в эту базу данных. Представляется, что эта система позволяет, по крайней мере, частично уменьшить канцерогенное воздействие на рабочих местах (Ahlo, Kauppinen и Sundguist 1988).