Предыдущая часть документа
Традиционно электризации делятся, по случаям поражения током, на низко - (50-1.000 В) и высоко - (> 1.000 В) - вольтные.
Низковольтные поражения током - это хорошо знакомая и поистине вездесущая опасность, и шоки от них происходят дома, в местах проведения досуга, в стенах больницы, в условиях сельскохозяйственных работ или промышленного производства.
Рассматривая весь диапазон низковольтных электрических шоков, от самых тривиальных до наиболее серьезных, нужно начать с неосложненного электрического шока. В таких случаях пострадавшие способны сами отойти от источника поражения, оставаясь в сознании и поддерживая нормальное дыхание. Кардиологические последствия сводятся к простой синусной тахикардии с возможными небольшими электрокардиографическими отклонениями. Несмотря на сравнительно легкие последствия подобных несчастных случаев, электрокардиография остается необходимым медицинским и медико-правовым средством предосторожности.
Техническое расследование этих потенциально серьезных происшествий считается необходимым дополнением к клиническому исследованию (Джилет и Чокс, 1990 г.).
Жертвы электрического шока, в том числе сильного и продолжительного, могут перенести сильное потрясение или потерю сознания, но затем более или менее быстро восстановиться, при этом лечение ускоряет этот процесс. Обследования обычно выявляют невромускульные гипертонии, затруднение гиперрефлективной вентиляции и гиперемию, последняя часто происходит вследствие орофарингеальной закупорки. Сердечно-сосудистые расстройства происходят вследствие гипоксии и аноксии, в форме тахикардии, гипертензии, а в некоторых случаях - даже инфаркта. Такие пациенты требуют лечения в стационарных условиях.
Некоторые пострадавшие от электрического шока, теряющие сознание на нескольких секунд контакта, становятся бледными или синюшными, у них прерывается дыхание, едва прощупывается пульс, расширяются зрачки, что указывает на острое поражение мозга. Хотя обычно вследствие фибриляции желудочков точный патогенез очевиден, смерть маловероятна. Самое важное - быстро начать четко определенную терапию, поскольку уже известно, что подобное клиническое состояние к смерти практически не приводит. В подобных случаях электрического шока возможно полное восстановление, все зависит от быстроты и качества первой помощи. По данным статистики, ее вполне могут оказывать непрофессионалы. Поэтому подчеркивается необходимость обучения всех электриков основным приемам оказания первой помощи, обеспечивающим выживание пострадавших.
В случаях наступления клинической смерти на первое место выходит применение приемов срочной медицинской помощи. В других случаях нужно, тем не менее, обращать внимание на множественные травмы, полученные в результате сильных судорог, падений и ударов. После устранения непосредственной опасности для жизни необходимо заняться травмами и ожогами, в том числе и от низковольтных контактов.
Несчастные случаи, связанные с высокими напряжениями, ведут к значительным ожогам, а также к тем же последствиям, что и при низковольтных поражениях.
Переход электрической энергии в тепловую происходит как внутри тканей, так и на поверхности. В исследовании несчастных случаев, вызванных электричеством, во Франции, по данным медицинского отдела энергетической компании EDF-GDF, почти 80% пострадавших получили ожоги.
Их можно разделит на четыре группы:
1. электродуговые ожоги, обычно на открытых участках кожи, иногда осложненные ожогами от сгоревшей одежды
2. множественные, обширные и глубокие электротермические ожоги, вызванные высоковольтными контактами
3. классические ожоги, вызванные горящей одеждой, частицами и предметами
4. смешанные ожоги, вызванные дуговыми разрядами, нагретыми токоведущими частями и электрическим током.
Последующие и дополнительные исследования проводятся по мере необходимости, в зависимости от особенностей несчастного случая. Стратегия для составления прогноза или медико-правовых целей устанавливается исходя из наблюдаемых или ожидаемых осложнений. При высоковольтных электризациях и поражениях электрической молнией (Гоурбиере и др., 1994 г.) обязательно проведение энзимологии, анализа хромопротеинов и параметров тромбообразований.
Процесс восстановления после электрических травм может быть затруднен ранними или позднейшими осложнениями, особенно связанными с сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной системами. Эти осложнения сами по себе являются достаточным основанием для госпитализации жертв высоковольтных электризаций. Некоторые осложнения могут оставлять функциональные или косметические последствия.
Если траектория тока такова, что он значительно задевает сердце, непременно последуют сердечно-сосудистые осложнения. Наиболее часто наблюдаемыми и наиболее мягкими являются функциональные расстройства при наличии или отсутствии клинических коррелятов. Аритмии - синусная тахикардия, экстрасистола, мерцание тона, фибриляция предсердия (в данном порядке) представляют собой наиболее общие электрокардиографические аномалии, которые могут иметь постоянные остаточные явления. Поведенческие расстройства редки и трудно соотносимы с несчастными случаями, связанными с электричеством, если нет предшествующей электрокардиограммы. Более серьезные расстройства, такие как сердечная недостаточность, нарушение сердечного клапана, миокардные ожоги, также фигурировали в сообщениях, но отмечались редко даже у пострадавших от высоковольтных аварий. Также были сообщения об отчетливых случаях ангины, и даже инфаркты.
Периферические сосудистые нарушения могут обнаруживаться на следующей после высоковольтной электризации неделе.
Предполагались несколько патогенетических механизмов: артериальный спазм, воздействие электрического тока на среду и мускульные слои сосудов, а также на изменения параметров тромбообразования.
Возможно широкое разнообразие неврологических осложнений. Наиболее ранним проявлением является удар, вне зависимости от того, была ли у пациента потеря сознания. Физиопатология этих осложнений включает в себя черепно-мозговые травмы (наличие которых необходимо установить), прямое воздействие электрического тока на голову или изменение церебрального кровотока и возникновение замедленного отека мозга. Кроме того, травма и прямое воздействие электрического тока могут вызывать мозговые и вторичные периферические осложнения.
Сенсорные осложнения затрагивают глазную и аудиовестибулярную или улиточную системы. Важно как можно скорее проверить роговицу, хрусталик и дно глаза, и следить за состоянием пострадавших от дугового разряда или прямого поражения головы с точки зрения замедленных эффектов воздействия. Спустя несколько месяцев без каких-либо симптомов могут возникать катаракты глаза. Вестибулярные расстройства и потеря слуха вызваны, прежде всего, воздействием взрывного характера, а у жертв грозовых разрядов, прошедших по телефонным линиям, - электрической травмой (Гоурбиере и др., 1994 г.).
Совершенствование мобильных средств оказания скорой медицинской помощи значительно сократило число почечных осложнений, особенно олиго-анаурии, у жертв высоковольтных электризаций. Своевременная и тщательная регидрация и внутривенная алкалинизация - наилучшее лечение для пострадавших от серьезных ожогов. Сообщалось о нескольких случаях альбуминурии и устойчивой микроскопической гематурии.
Клинические характеристики и проблемы диагностики
Клиническая картина электрического шока усложняется многообразием промышленного использования электрического тока и все возрастающего применения электричества в медицине. Тем не менее, в течение долгого времени несчастные случаи, связанные с электричеством, возникали исключительно из-за ударов молний (Гоурбиере и др., 1994 г.).
В грозовых разрядах присутствует удивительно много электричества: одна из каждых трех жертв грозовых разрядов погибает. Последствия ударов молнии - ожоги и клиническая смерть - сравнимы с последствиями производственных поражений электричеством и могут причисляться к электрическому шоку, превращению электрической энергии в тепловую, ударным воздействиям и электрическим свойствам молний.
Удары молний поражают втрое больше мужчин, чем женщин. Это можно объяснить видами работ, при выполнении которых наиболее высок риск поражения грозовыми молниями.
Ожоги, получаемые от контакта с металлическими поверхностями электрических скальпелей, - наиболее часто встречаемые поражения у жертв электризации при использовании электрических медицинских инструментов. Количество утечек электрического тока в медицинских приборах может быть разным у разных приборов. По крайней мере, необходимо выполнять инструкции заводов - изготовителей медицинских электрических приборов.
Завершая этот раздел, хотелось бы обсудить особый случай электрического шока у беременных женщин. Он может вызвать смерть женщины, или плода, или обоих. Был один удивительный случай, когда живой плод был успешно при помощи Кесарева сечения извлечен из чрева женщины спустя 15 минут после ее смерти в результате электрического шока в 220 В (Фоллиот, 1982г.).
Патофизиологические механизмы выкидыша, вызванного электрическим шоком, требуют дальнейшего изучения. Вызван ли он нарушениями проводимости в сердечной трубе эмбриона, подчиненной некому градиенту напряжения, или отрыву плаценты вследствие перетяжки сосудов?
К счастью, подобные несчастные случаи редки, однако все случаи поражения электрическим током требуют внимания.
Позитивные и медико-правовые диагнозы
Обстоятельства, при которых происходит электрический шок, в целом достаточно ясны и позволяют ставить четкие диагнозы. Тем не менее, это происходит не всегда, даже в условиях производства.
Диагностирование циркуляторной недостаточности вследствие электрического шока исключительно важно, поскольку требуется незамедлительное оказание первой помощи окружающими сразу же после того, как отключен ток. Остановка дыхания при отсутствии пульса является абсолютным показателем необходимости массажа сердца и искусственного дыхания по методу “рот в рот”.
Раньше эти приемы выполняли только при мидриазе (расширении зрачков) - признаке острой мозговой травмы. Однако современная практика требует приступать к подобному вмешательству, как только пульс становится неразличимым.
Поскольку вследствие фибриляции желудочков наблюдается потеря сознания всего на несколько секунд, жертвы могут оказаться способными оторваться от электрооборудования, которое явилось источником несчастного случая.
Это может иметь некоторое медико-правовое значение, например, когда жертва несчастного случая обнаружена в нескольких метрах от электрического шкафа или другого источника напряжения без следов телесных повреждений от электричества.
Следует иметь в виду, что отсутствие электрических ожогов не исключает возможности поражения электрическим током.
Если при вскрытии трупов, обнаруженных в электрической среде или вблизи оборудования, способного достигать высокого напряжения, не обнаруживается никаких видимых специфических нарушений тканей и никаких очевидных причин смерти, следует рассмотреть возможность поражения электрическим током.
Если тело обнаружено на открытом воздухе при исключении других причин следует диагноз: поражение молнией. Признаки удара молнии следует искать в радиусе 50 м от тела.
В Музее электропатологии в Вене представлена очень впечатляющая выставка подобных признаков, включающая в себя обугленную растительность и остекленевший песок. Металлические предметы, имевшиеся у жертвы, могут оказаться расплавленными.
Хотя, к счастью, случаи суицида при помощи электрических средств в производственных условиях по-прежнему редки, смерть в результате халатности жертвы остается печальной реальностью. Это особенно справедливо в отношении нестандартных производственных площадей, особенно там, где происходит установка и эксплуатация временных электрических устройств, приспосабливаемых к нужным условиям.
Несчастные случаи, связанные с электрическим током, необходимо и можно полностью исключить, если станет возможным применение эффективных средств профилактики, о которых идет речь в статье “Профилактика и стандарты”.